對許多今年 8 月剛進入臨床的 PGY 醫師而言，這是一個既令人興奮又充滿挑戰的時刻。許多新手 PGY 醫師可能會感到緊張和擔心，害怕因為不熟悉臨床環境而出錯。然而，這也是一個機會，讓我們能夠將過去所學應用在實際工作中，逐步實現成為專業醫師的夢想。本文將介紹新手 PGY 醫師在渡過上工第一天，對臨床情況熟悉一點後，上工第二天能夠多注意的三件事，幫助他們快速適應臨床環境，提升工作效率，成為有 Function 的醫療團隊成員。
今天是你正式開始不分科住院醫師訓練的第二天，經歷了昨天的緊張與忙碌，你現在可能感到充滿挑戰與新鮮感。
九年前，我也曾站在同樣的起點，經歷過這樣的疲倦和壓力。擔心自己在臨床上的生疏會影響到團隊，害怕值班時會錯過潛在的危險信號。然而，更多的是對成為一名醫師的渴望，期待著能夠運用專業知識，為病人提供最佳的照護。
這篇文章將在這個忙碌的時刻給你一些實用的建議，分享如何在不分科住院醫師訓練的第二天，如何利用病人任務進度表更好地掌握病人動向、提前準備查房資料以及練習使用輔助工具。這些實用的建議將幫助你更順利地適應新的角色，提升工作效率，並在職業生涯的初期建立堅實的基礎。
第一天比較手忙腳亂，有太多要注意和學習的地方。第二天我們可以嘗試提早半小時到醫院，多準備一些力所能及的輔助工具，幫助查房照顧病人更加順利！今天我們就來聊聊，第二天新手上路可以多做的三件事，讓你成為一個有 Function 的人！
1. 製作病人任務進度表
第一個和大家推薦的是「製作病人任務進度表」。
概念是查房表的簡化版本，並且標明上一篇文章【上工第一天】上工第一天好挫！如何快速上手不雷人！文中提到的三個重點：
- 這個病人的主診斷是甚麼
- 目前治療的方向和進度
- 預計甚麼時間要出院
讓你可以更快速的掌握病人動向，以及檢核天的任務目標是否完成。
從以上的範例可以看到，病人每天都會有既定的任務需要進行。
就像前篇文章中提到的「住院的病人都是奔著出院去的」。以終為始，病人為甚麼需要住院，要手術，要治療，乃至要保險，要打營養針。而移除這些理由，病人就可以出院了。
2. 查房前練習多準備一些
既上一篇文章中提到一位成熟的住院醫師，查房前需要掌握病人的十大重點如下：
- 這個病人的主診斷是甚麼
- 目前治療的方向和進度 (若今天有檢查/手術/處置：今天幾點要做？要去那裡做？需不需要家屬陪同？)
- 預計甚麼時間要出院 (出院是否需要診斷書？預約何時門診？門診需不需要抽血X光？)
- 病人主觀抱怨：
- 【排便】是否排氣？是否排便？
- 【解尿】是否解尿？小便顏色？放置尿管不舒服狀況？
- 【飲食】進食狀況？是否噁心嘔吐？是否腹脹吃不下？
- 【疼痛】疼痛位置？（胸／腹／傷口…etc）疼痛狀況？（VAS, VRS, NRS 擇一紀錄）是否改善？
- 【傷口】傷口是否紅腫？是否有 Dicharge/Pus？引流管顏色是否改變？引流量是否過多過少？
- 【其他】其他抱怨：咳嗽，流鼻水，睡不著，隔壁床很吵…etc
- Vital Sign 是否異常？血壓？心跳？呼吸速率？血糖？（腦傷病人：腦壓？GCS？MP？）
- 今天的抽血是否異常？若今天無抽血，上一次的抽血報告（重點：HB/PLT，肝／腎功能，CRP，細菌培養)
- 今天的 X 光是否異常？若今天無光，上一次的 X 光報告是否正常（有無氣血胸，PLE，Pneumonia patch）
- 今天是否有新的會診／影像／病理／細菌培養報告？
- 今天管路是否到期需要更換／移除？（三管：NG, Foley, 引流管；四管 = 三管 + CVC；五管 = 四管 + ETT）
- 今天預計的處置：病人發燒需不需要改 Anti，流質飲食是否要改成軟質飲食，預計討論的自費項目…etc
剛上工的PGY很難一次到位，但如何在過程中精進自己？
除了上篇文章提到的三件事一定要知道：
- 這個病人的主診斷是甚麼
- 目前治療的方向和進度
- 預計甚麼時間要出院
我們可以多練習以下五件事
(1) 抽血報告多記一些
病人的抽血報告，除了異常值，可以多記錄以下五項：WBC，HB，PLT，肝功能（ALT），腎功能（Cre）
(2) 查房前 Pre-Run 多問一些
在查房 Pre-Run 時，除了詢問病人有沒有不舒服的地方，可以多詢問以下五項對於主治醫師評估病人重要的指標：
- 排便：昨天有解便嗎？大約幾天沒有解便了？如果是術後第一天，可以問病人是否排氣。
- 解尿：昨天解尿順嗎？一天的尿量是否有減少？如果是術後第一天，可以問病人是否解尿困難。
- 飲食：昨天有吃東西嗎？吃東西會不舒服嗎？如果是術後第一天，可以問病人是否會噁心想吐。
- 疼痛：今天疼痛狀況有比較好嗎？痛哪裡？吃止痛藥有沒有效？
- 傷口：傷口處會不會不舒服？會不會很腫很痛？
(3) X 光報告多看一些
剛開始很難記清楚手上的病人哪些有照 X 光，我會建議每個病人查房前都循一次 PACS，避免漏掉。
(4) 管路狀況多報一些
傷口和引流管建議 Pre-Run 時都打開來看。我知道這樣做很麻煩，但比起老師打開傷口看到 Pus 很尷尬，還是打開先看一下比較保險。體感 10 個病人裡面，會有 1 個病人出現傷口有 Pus 或 Discharge，或是引流管變色的狀況。所以時間夠用的狀況，我覺得還是不要賭比較穩妥。
(5 )疾病處置多準備一些
念書時間到啦！對於科別的常見疾病處置，建議有一些基本的概念，不懂得回家趕快查一下資料，避免上班的時候比較不會傻楞楞聽不懂。
提供一個前輩分享過的想法：「只要釐清診斷，剩下的就是帶入 SOP 操作。」
舉幾個常見的例子：
- CBD stone related Obstructive Jaundice → ERCP 取石 > Open Choledocholithotomy
- Ureteral stone with APN → 先打 Anti → 打滿 2-3 天後確認病況穩定，安排 URSL/RIRS
- Septic shock → Fluid challenge with N/S → Refractory to fluid, 上 Levophed
要說套路或 Routine 也不為過，但臨床上確實診斷確立後，有經驗的醫師很多時候都是膝反射知道下一步要做甚麼。雖然病人個體上會有差異，每個疾病表現的狀況也略有不同，但多數時候狀況不會差太多。所以鼓勵大家可以建立起屬於自己的疾病思考 SOP，在未來 Run 科的時候，遇到類似的問題便可以快速調動儲備的知識庫，快速做出反應！
3. 練習使用輔助工具
(1) 查房表
一張順手查房表，可以幫助你節省許多時間！
而一張合格的查房表，建議包含以下六個部分
- 病人住院的主訴 (Chief Complain, CC)，過去病史 (PHx, SHx, MHx)
- 病人當天的 Vital Sign，Input/Output，以及 Drainage 總量
- 病人當天的 Physical examination (HEENT, Chest, Abd, Limbs)
- 病人最近一筆／當天的抽血報告／影像報告
- 病人住院的主診斷或鑑別診斷 (Differential Diagnosis, DD)
- 病人目前預定計畫 (Diet, IVF, Analgesics, Abx, Medication, Others)
(2) 交班重點
PGY 病房交班有兩種方式：一種是依照床號交班，一種是依照嚴重度交班。前者比較常用，但如果有 Critical case 的話，可以考慮優先交班。
病人嚴重度分類：我習慣依照病人的嚴重度，給予不同顏色分類
黑色 － CPR：包含 IHCA/Expired/留一口氣
死人流程：VT/VF 可電；PEA/Asystole 不可
找原因 (5H5T)：三低鉀高酸中毒、二心二肺毒藥物
交班重點：先 ROSC 再說
紅色 － Unstable：昏痛喘休克低血壓
疾病：優先排除5H5T(容易變成IHCA)
再來是以下四種：
- Con’s change：AEIOUS TIPS
- Chest pain：ACS、PE (PTX/HTX 也會胸痛)
- Dyspnea：PE、PTX、ADHF
- Shock：Cardiogenic, Hypovolemic, Neurogenic, Anaphylactic, Septic
交班重點：要不要下 ICU，有沒有 DNR，Key Person 是誰
黃色 － Impending unstable：Unstable 前期症狀
- Drwosy consiouness
- Chest tightness
- Dyspnea
- Active bleeding
- Sepsis, Oligouria (Uremia)
交班重點：意識狀態、有沒有尿
綠色 － Stable：非黑紅黃的病人
口訣 1：Keep Vital Sign 和處理值班 S/S
口訣 2：注意突發性胸腹痛和發燒
交班重點：預計手術/出院時間、要不要拔 Drainage
病房交班重點：有無 O2，是否發燒，小便量，Drainage 狀況
晚上會 Call 到值班的狀況，通常是喘，發燒，小便減少，Drainage 量變多變少或顏色改變。所以交班前務必弄清楚病人以上四個指標。交班時被問到才不會傻傻愣在原地。
備註：如果醫院本身有下班前的交班會議（如台大），則這部分僅做為參考，因為交班會議的形式，會比較類似早上查房在報 Case 的感覺，只是多整理今天發生的事情和下午病人最後的 Vital Sign。
延伸閱讀：PGY 簡易交班重點分享
(3) 病歷模板
使用模板，可以大幅度加速輸入病例的時間！
引用上一篇的例子：假設今天是禮拜五，你的手上有 10 床病人，入五出五，兩床 OP，一床術後轉 ICU，一床從 ICU轉出。
這樣你會需要打五本 Admission，五本 Discharge，十本 Progress，五本 Weekly，兩本 Pre-OP/Post-OP，一本 On service，一本 Off service。
在新手期的時候，我一本 Admission 要打 20 分鐘，一本 Discharge 要打 10 分鐘，一本 Progress note 要打 5 分鐘，一本 Weekly 要打 10 分鐘，一套 Pre-OP/Post-OP 要打 10 分鐘，一本 On/Off service 要打 10 分鐘。
這樣算一算：Admission 要打 20 × 5 = 100 分鐘，Discharge 要打 10 × 5 = 50 分鐘，Progress 要打 5 × 10 = 50 分鐘，Weekly 要打 10 × 5 = 50 分鐘，Pre-OP/Post-OP 要打 10 × 2 = 20 分鐘，On/Off service 要打 10 × 2 = 20 分鐘。
我們把全部加起來：100 + 50 + 50 + 50 + 20 + 20 = 290 分鐘 = 4.8 小時
在比較熟練使用模板後，我一本 Admission 要打 8 分鐘，一本 Discharge 要打 5 分鐘，一本 Progress note 要打 3 分鐘，一本 Weekly 要打 5 分鐘，一套 Pre-OP/Post-OP 要打 3 分鐘，一本 On/Off service 要打 5 分鐘。
這樣算一算：Admission 要打 8 × 5 = 40 分鐘，Discharge 要打 5 × 5 = 25 分鐘，Progress 要打 3 × 10 = 30 分鐘，Weekly 要打 5 × 5 = 25 分鐘，Pre-OP/Post-OP 要打 3 × 2 = 6 分鐘，On/Off service 要打 5 × 2 = 10 分鐘。
一樣把全部加起來：40 + 25 + 30 + 25 + 6 + 10 = 136 分鐘 = 2.2 小時
大約節省了 4.8 – 2.2 = 2.6 小時的時間，加速了幾乎一倍。這也是新手最能夠節省時間的地方。如果你有熟悉的模板就繼續使用，如果你沒有順手的模板，可以借用學長姊傳承的模板，也可以參考醫師職涯成長學院本身提供的模板唷！
延伸閱讀：我要每天都準時下班｜上篇
寫於文末
「每天都進步 1%，一年後，你會進步 37 倍」── 原子習慣
試著每天多努力一點，每一天變強一點，一個月之後，你會發現自己漸漸可以在工作時間內把事情完成。三個月後，你會發現自己能夠 Handle 值班的 80% 大小事。半年之後，你會發現自己越發熟悉醫院 Routine，八成的疾病處理方式也了然於胸。
成長的過程是辛苦的，但結果是喜悅的。即便數天數週內沒辦法感受自己肉眼性變強，但時間軸拉長時，你會發現，原來在不知不覺中，你已經走了那麼遠了！共勉之！
一日一推：品叡醫師推薦的電影和書籍
推薦電影 《深夜加油站遇見蘇格拉底》
引用自【電影教我們的五件事】介紹序：死亡並不可悲，可悲的是大多數的人根本沒有真正活過。人的信心，一半來自自信，一半來自鼓勵。成功的祕訣是把平凡的事做得異常的好。旅程才是帶來快樂的事物，而不是目的地。在獲得新生之前，你要拋棄一切陳舊的東西。
電影連結：https://www.imdb.com/title/tt0438315/
推薦書籍《原子習慣：細微改變帶來巨大成就的實證法則》
推薦序：每天都進步1%，一年後，你會進步37倍；每天都退步1%，一年後，你會弱化到趨近於0！你的一點小改變、一個好習慣，將會產生複利效應，如滾雪球般，為你帶來豐碩的人生成果！
書籍連結：https://www.books.com.tw/products/0010822522?loc=P_0009_001
加入醫師職涯學院社群
- FB 社團：醫師職涯成長學院 – PGY職前加油站 – 醫學生學習園地
- 年度會員專屬 FB 社團：醫師職涯成長學院 – 會員專屬社團
- 官方 IG：醫師職涯成長學院 ｜ 黃品叡醫師
