低血容、心因性、分佈性、阻塞性——一張表看懂血流動力學與皮膚差異，值班遇到休克先穩灌流、先叫人、再慢慢查
先講一句你半夜最需要記住的話：休克不是「血壓掉了才叫休克」，而是「灌流不夠了」。 很多新手守著收縮壓 90，等它掉下來才緊張——但年輕病人能靠血管收縮把血壓撐到最後一刻，一旦崩就崩得又快又猛。所以辨識休克，看的是意識、尿量、皮膚、脈壓與乳酸，而不是死盯一個血壓數字。本文延續《教你值班如何 Keep Vital Sign｜總論》先穩定生命徵象與及早升級的原則，把休克拆成「怎麼認出來、怎麼分四型、床邊先做什麼、什麼時候叫人」，讓你在最想睡的時候，也抓得住最關鍵的判斷。
血壓還沒掉，可能已經在休克：先學會看「灌流」
休克是循環系統無法提供組織足夠氧氣與灌流，導致細胞缺氧與代謝異常。關鍵字是灌流，不是血壓——血壓（尤其收縮壓）是身體用盡代償後才失守的指標；在那之前，病人可能已靠心跳加快、血管收縮硬撐一段時間，這叫「代償性休克」。
所以床邊要盯的，是比血壓更早異常的灌流指標。記成一張速查：
| 灌流指標 | 異常表現 | 為什麼重要 |
|---|---|---|
| 意識／精神狀態 | 躁動、嗜睡、答非所問 | 腦灌流下降的早期訊號，常比血壓早 |
| 皮膚灌流 | 冒冷汗、皮膚花斑、肢端冰冷、微血管回充 > 2–3 秒 | 末梢先犧牲，摸手腳最快 |
| 尿量 | < 0.5 mL/kg/hr 或明顯變少 | 腎灌流下降，反映有效循環量不足 |
| 脈搏與脈壓 | 心搏過速、脈壓變窄、脈搏細弱 | 代償期最早出現的變化之一 |
| 血中乳酸 | 上升（依院內參考值） | 全身灌流不足的客觀證據，可追趨勢 |
新手常踩的雷：只量一次血壓正常就放心離開。休克是動態的，務必複測、看趨勢。只要「心跳快＋手腳冷＋尿變少＋人怪怪的」同時出現，即使血壓還在正常範圍，也要當成可能的休克來處理、先通知。不穩定病人的評估與急救流程，可參考〈教你值班如何 Keep Vital Sign｜急救流程〉。
四型休克怎麼分？血流動力學 × 皮膚 × 處置方向
辨識出「這是休克」之後，下一步是分型，因為四型休克復甦方向不同，給錯反而害人（例如心因性休克狂灌輸液會惡化肺水腫）。核心差別在「前負荷、心輸出量、血管阻力」這三個血流動力學參數，而床邊摸皮膚就能抓到很大一部分線索。
| 休克類型 | 常見病因 | 前負荷／CVP | 心輸出量 | 周邊血管阻力 | 皮膚 | 處置方向 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 低血容性 | 出血、脫水、大量體液流失 | 低 | 低 | 高（代償） | 冰冷、濕黏、蒼白 | 止血／補容量，晶體液復甦、備血 |
| 心因性 | 心肌梗塞、嚴重心律不整、心衰竭 | 高（頸靜脈怒張、肺水腫） | 低 | 高 | 冰冷、濕黏 | 小心輸液，處理病因，常需升壓／強心與心臟科介入 |
| 分佈性 | 敗血症、過敏性、神經性 | 低至正常 | 早期高、晚期低 | 低（血管擴張） | 早期溫暖、後期變冷 | 積極輸液復甦＋升壓劑，處理感染源／過敏原 |
| 阻塞性 | 肺栓塞、心包填塞、張力性氣胸 | 高（頸靜脈怒張） | 低 | 高 | 冰冷、可能發紺 | 解除阻塞為要（減壓／引流／針對病因），輸液僅暫時支撐 |
一個好記的臨床捷徑：摸起來「冷而濕」的多半是低血容、心因、阻塞（血管在收縮）；「暖」的要先想到分佈性（尤其敗血症早期血管擴張）。 頸靜脈與肺部聽診幫你再分一層——頸靜脈塌、肺乾淨，偏低血容；頸靜脈怒張、肺有囉音，偏心因性；頸靜脈怒張但肺乾淨，要想阻塞性（心包填塞、張力性氣胸、大塊肺栓塞）。臨床常是混合型（如敗血症合併脫水），床邊抓大方向即可，細節交給檢查與上級收斂。
床邊怎麼做？休克初步處置 SOP（對齊 Keep Vital Sign 精神）
延續 Keep Vital Sign 的六步驟精神——先穩生命徵象、再鎖風險、該叫就叫、記錄追蹤。休克的床邊流程可以這樣走：
SOP｜值班疑似休克的床邊初步處置
- STEP 1 接到通知先問對問題：問清楚床號與主診斷、生命徵象與趨勢、意識與尿量變化、有無出血或胸痛、目前輸液用藥，電話裡先建立「穩或不穩」的印象。疑似休克先動身。
- STEP 2 到床邊先看整體與 ABC：一眼看病人「病不病」（喘、臉色、冒冷汗、意識），確認呼吸道通暢、給氧、上監視器（心電圖、血氧、血壓），擺位維持灌流。
- STEP 3 建立管路與抽血：建立兩條大孔徑周邊靜脈管路，同步抽血——血球、電解質、腎功能、凝血、乳酸、血型與交叉配對；疑敗血症加送培養，疑心因性加驗心肌酵素與 12 導程心電圖。管路相關資料可參考〈教你值班如何 Keep Vital Sign｜常見管路介紹〉。
- STEP 4 依型別開始復甦：低血容／分佈性以晶體液復甦（量與速度依院內規範與心肺狀況調整）；心因性務必小心輸液、優先處理病因；阻塞性以解除阻塞為要。輸液反應不佳或分佈性休克，升壓劑的選擇與啟動時機依院內規範與主治指示。
- STEP 5 決定分流、立即升級：休克多半超出一個人 hold 得住的範圍——辨識為休克就同步通知學長／總醫師／值班主治，並視情況會診（重症、心臟科、外科）。會診溝通與書寫方式，可參考〈發好會診的四個關鍵要素〉。
- STEP 6 記錄與追蹤：記錄評估、處置、輸液量與反應，設定複測時間（重量生命徵象、追乳酸、看尿量），交代護理站觀察重點與「什麼情況要再叫你」。
風險點拆解：新手最常漏 STEP 3「大孔徑管路要先建立」（要快速輸液輸血才找血管會慢一大截）與 STEP 5「太晚叫人」。休克是少數「寧可早叫、事後虛驚」也別拖的情境。
各型休克的復甦重點與最常見的地雷
分型的意義在於避免「一律狂灌輸液」的反射。每一型的重點與地雷：
- 低血容性：核心是止血與補容量（外傷、消化道出血、術後滲血都算）。持續失血光靠輸液補不回來，止血與備血要同步啟動。
- 分佈性（含敗血性）：積極輸液復甦搭配升壓劑，盡快找到並依規範處理感染源（送培養、及早給抗生素）。發燒等常見症狀的處理整理，可參考〈教你值班如何 Keep Vital Sign｜臨床常見症狀處理〉；過敏性休克要及早使用腎上腺素（依院內急救流程）。
- 心因性：最怕當成低血容狂灌水。優先做 12 導程心電圖排除急性冠心症與致命性心律不整，處置以病因為主，常需升壓／強心藥物與心臟科及早介入。
- 阻塞性：輸液只能暫時撐住，真正救命的是解除阻塞——心包填塞引流、張力性氣胸減壓、大塊肺栓塞依院內流程評估。延誤解除阻塞，輸液再多也沒用。
什麼時候該叫人？休克的升級判準
休克本身就是升級的指標。值班鐵律：該叫而沒叫才是錯，叫了發現沒事從來不是。 下表幫你把「模糊的不安」變成明確行動。
| 情境 | 建議動作 |
|---|---|
| 辨識為任何一型休克 | 一開始就通知學長／總醫師／值班主治，別等惡化 |
| 輸液復甦後灌流仍未改善、乳酸持續上升 | 立即升級，評估升壓劑與重症照護需求 |
| 需要你權限外的處置（大量輸血、升壓劑、插管、引流、減壓） | 先通知再執行，依院內規範 |
| 疑似阻塞性休克（心包填塞、張力性氣胸、大塊肺栓塞） | 立刻通知，這類要靠及時解除阻塞 |
| 疑似需要 CPR／急救 | 立刻啟動院內急救流程，不要自己扛 |
| 你覺得「這個病人怪怪的」但說不上來 | 這種直覺常常對——先講出來，讓上級一起看 |
打電話用「先講結論、再講理由」：「我有一個 12 床、意識變差、手腳冷、尿快沒了，血壓 90 但心跳 130，我擔心是敗血性休克，想請你來看。」清楚聚焦的求救讓上級更快到位。
情境模擬：把流程走一遍
情境一（分佈性／敗血性）：凌晨兩點，15 床發燒 39.2、血壓 88/52、心跳 128、尿量變少。你先動身，到床邊發現病人躁動、四肢還溫溫的——典型敗血症早期。你上監視器、給氧、建立兩條大孔徑管路、抽血送培養與乳酸，依規範開始晶體液復甦，同時因為「發燒＋灌流不足＝可能敗血性休克」立刻通知學長。先穩、先叫、再慢慢查。
情境二（低血容／出血）：術後病人血壓 85/50、心跳 120、冒冷汗、引流量突然變多。你判斷偏低血容性休克，先大孔徑管路、抽血備血與凝血、依規範輸液，立刻通知外科與學長評估是否活動性出血。記得：光補水補不回持續在流的血，止血與備血要同步啟動。
結論：休克辨識，看灌流不看單一血壓
休克處理得穩不穩，關鍵在於有沒有一套「看灌流、分四型、先復甦、早升級」的系統。三件事記牢：第一，血壓正常不等於沒休克，意識、皮膚、尿量、脈壓、乳酸才是早期線索；第二，四型復甦方向不同，別反射性狂灌輸液；第三，休克是少數該早早叫人的情境。剩下的診斷細節，交給檢查、上級與白天團隊收斂。
《教你值班如何 Keep Vital Sign｜總論》整理了值班時先穩生命徵象、辨識風險與及早求援的整體原則。休克這關，穩住灌流、及早求救，你就守住了最重要的部分。
你的值班學習動線
1. 先把休克辨識與四型復甦方向記熟；不穩定病人的評估與急救流程，可參考〈教你值班如何 Keep Vital Sign｜急救流程〉。
2. 發燒等常見症狀的處理整理，可參考〈教你值班如何 Keep Vital Sign｜臨床常見症狀處理〉。
3. 想系統化把值班症狀群一次練起來——學院《值班精選 100 問暨詳解》與相關課程接著帶你走。
常見問題 FAQ
Q1：血壓正常，還需要當休克處理嗎？ 需要。代償能力好的病人可靠心跳加快、血管收縮把血壓撐住，這叫代償性休克。只要意識、皮膚灌流、尿量、脈壓或乳酸異常，即使血壓正常，也要當成可能的休克來監測處置並複測趨勢。
Q2：怎麼快速分辨是哪一型休克？ 床邊先摸皮膚與看頸靜脈：冷而濕多半是低血容／心因／阻塞；早期溫暖要想分佈性（尤其敗血症）。頸靜脈塌偏低血容，怒張＋肺囉音偏心因性，怒張但肺乾淨要想阻塞性。分型抓大方向，細節交給檢查與上級。
Q3：休克是不是都先大量輸液就對了？ 不是。低血容與分佈性休克以輸液復甦為主，但心因性狂灌輸液會惡化肺水腫，阻塞性休克輸液只能暫時支撐、真正要解除阻塞。所以先分型再決定方向；輸液量與速度依院內規範與心肺狀況調整。
Q4：升壓劑什麼時候用、用哪一種？ 一般在適當輸液復甦後灌流仍不足時考慮，選擇與劑量依院內規範與主治指示（分佈性／敗血性常以正腎上腺素為首選）。這類藥物與監測多需上級決策，及早通知比自己硬撐重要。
Q5：休克需要每次都叫學長嗎？會不會小題大作？ 辨識為休克就該通知，不是小題大作。值班原則是「該叫而沒叫才是錯」。用「先講結論、再講理由」求救，讓上級最快掌握狀況、一起決定下一步。
延伸閱讀與工具
站內延伸閱讀：〈教你值班如何 Keep Vital Sign｜總論〉、〈教你值班如何 Keep Vital Sign｜急救流程〉、〈教你值班如何 Keep Vital Sign｜臨床常見症狀處理〉、〈教你值班如何 Keep Vital Sign｜常見管路介紹〉，以及會診溝通與書寫資源〈發好會診的四個關鍵要素〉。
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【免責聲明】 本文由醫師職涯成長學院臨床講師群整理編輯，為 PGY 等級的一般性臨床學習參考與經驗分享，可能有疏漏，或隨醫學與制度進展而變動。所有臨床評估、分型、輸液與升壓等處置，請務必以最新臨床指引、各醫療院所規範及主治醫師指示為準；緊急狀況請依院內急救流程處理。本文不構成個別醫療建議，亦不對任何藥物或處置作成效宣稱。
