實證研究，為什麼重要？
我們知道，實證 (evidence-based) 是一種科學態度，用以驗證一道命題是否為真。
講求實證，是因為人類經由漫長歷史，終於獲得一個教訓 ── 依循「經驗」或「原理」推論獲得的結論，未必是正確的。
舉例來說，假設確定「加入抗氧化物 A，能抑制培養皿中腫瘤細胞的生長」，那麼只要發揮想像力，就能「腦補」出以下推論：
→ 抗氧化物 A 可抑制人體腫瘤細胞的生長
→ 攝取抗氧化物 A，可延長癌症病人壽命
→ 葡萄含有抗氧化物 A 的成份，所以癌症病人吃葡萄，有助於延長壽命
→ 檸檬水富含維生素 C，維生素 C 也有抗氧化效果，所以癌症病人多喝檸檬水也有助於延長壽命
以上推論，雖然都有「原理上的依據」，然而仍有太多外部因素會影響結果，導致的結論極可能錯誤。例如，人體消化道是否能吸收抗氧化物 A？經血液抵達癌細胞所在位置的抗氧化物 A，濃度是否足夠？癌細胞是否會分泌酵素來分解抗氧化物 A？
確認結論的唯一方式，就是透過「實證研究 (evidence-based research)」。而由實證研究所建構出的當代醫學大廈，稱為「實證醫學 (Evidence-Based Medicine)」，簡稱 EBM，是現代醫學的主流。
實證醫學的核心概念，就是醫護人員落實在病人身上的處置，理應要有統計上的科學根據。也就是說，已有相當多經驗累積出足夠證據，顯示當前情況下若這麼做，應能達成效益。
（根據類似概念，也可以瞭解葉黃素對眼睛的保養功效，究竟是怎麼一回事，下面這部影片有進一步說明）
實證成本與額外價值
理論上，我們應當追求，讓所有醫療處置的背後，都有實證。
然而，這幾乎不可能。因為一項處置若要實證，背後需有相關研究，而研究需耗費大量成本，除了金錢，甚至涉及倫理道德。
舉例而言，皮膚表淺撕裂傷，應該要「泡符水」、「擦優碘」還是「塗抗生素」？傷口碰水會延長癒合所需時間嗎？要不要收案 5,000 位民眾，隨機分派，再去除年齡、性別等變因，詳加分析研究呢？大概沒有藥廠、政府單位會補助這樣的研究，畢竟成本高昂，臨床價值卻相當有限。
依照「原理」出發，優碘和抗生素皆可殺菌，而水中易有細菌孳生。依照過去「經驗」，讓病患擦優碘或塗抗生素，避免碰水染汙，過一兩個星期，絕大部份傷口也都復原了，那就繼續這麼做吧！不用再實證研究、發論文了。
也就是說，雖然「追求實證」來驗證一道命題是否正確，是人類通往真理路上，重要也值得追求的步驟，但它其實只能反應「正確性」這單一維度的價值。
正確非常重要，然而正確卻非一切，世界上許多事情（甚至包含部份醫學處置），人們未追求實證，並非是由於他們缺少實證概念、貶低實證的科學價值，而是冥冥中感知到現實中還有其它價值，與「驗證為真」相互競爭。
有時候，即使確認正確也不能帶來足夠利益；有時候，追求真理的研究代價，將違反倫理（科學史上極端案例，可參考塔斯基吉梅毒試驗、米爾格倫電擊實驗、明尼蘇達飢餓實驗）。這樣的情況下，人們就不會不惜成本，追求真理及正確。
那麼，兩者究竟該如何拿捏？該如何判斷：
一項主題或一項未驗證之命題，在現實中是否「適合」進行實證研究呢？
或換個角度 ── 生活中欠缺實證論文資料，僅僅由「原理」及「經驗」出發的結論俯拾皆是，我們究竟該相信多少？又有什麼準則能協助我們判斷，哪些時候可以多信任一些，哪些時候又該採取多一點保留態度呢？
當衛教與醫學教育遇見實證
試著回答前，我想先分享為何自己對這問題深刻感知、殷切叩問。這其實出自長期以來對醫院裡教育氛圍的不服氣。
醫院除治病外，同時也需「傳遞知識」。傳遞知識給病人，稱作「衛教」。傳遞知識、授予技能給學生（包含醫學、護理、物治…等各職類），統稱狹義的「醫學教育」。
醫界人士都知道，台灣醫院向病人與學生「傳遞知識」的表現相當不理想。而當前醫院對醫學教育最常見、最主流的改善策略，就是希望進行「醫學教育研究」。
這聽上去似乎有理，畢竟教學與學習效果不理想，當然該用嚴謹方法尋找、檢討原因，「正確」定位問題，尋求改善之道才是。於是，許多醫院鼓勵臨床人員投入「醫學教育研究」，甚至有的醫院還成立研究中心，聘請國外學者進駐。
按理說，這對民眾與醫事人員學生而言都是好事，畢竟挹注資源愈多，愈有機會改善體制中醫與病、師與生知識傳遞不佳的現況。
然而其中卻有種不易明確感覺、清楚說明的怪異感。
要追求更好的「醫療品質」，我們確實需要「實證醫學研究」。有了「實證教育研究」後，我們理應也能落實更好的「教育品質」。不過現階段，為追求醫病與師生間更好的溝通、學習成果，我們該做的第一件事，真的是發起「實證教育研究」嗎？
實證誠然可貴，若研究設計嚴謹、樣本大、干擾因子少，它將能帶來「正確等級高」的資訊，指引改進方向。但是，耗費巨量成本進行研究前，我們是否已憑藉原理和經驗，借鑑學習心理學與認知科學的既有成果，來改善教學方法呢？
當鐘聲響起，教授走進教室，插上隨身碟，打開每頁都塞滿小小文字的投影片，預計 1 小時內「教」完……查房時，未向學員說明概念，直接聚焦於次專科罕病主題，講到一半，又津津樂道轉而介紹自己的研究在做什麼……期末考後，嫌下學期重新出題麻煩，不提供試題與解答，讓學生連檢討的機會都沒有……
在現狀如此的前提下，提倡要進行「實證教育研究」，實在令人費解，甚至有些荒唐。
影響病人理解醫生說明，影響學生學習教材內容的主要因素，對局內人而言是多麼顯而易見 ──
最最最主要的原因，不就是時間不足、手法陳舊效率不高、大多醫生與老師不在意，同時制度也不鼓勵做好衛教與教學嗎？
這時候，解決策略不是讓知識傳遞者重新揀選教學內容、改善投影片、優化簡報，而是期待大家額外投注時間到「實證教育研究」上，不就更壓縮資深醫護的有限時間，間接降低了教學品質嗎？
透過「實證」解決問題的心智模式，可說是醫界特有的奇妙現象，畢竟很少領域像醫學專業一樣，那麼在乎與講求實證。正因如此，環境裡有些有志之士改善知識傳遞的策略，恐怕也為研究與實證思維所限。甚至，或許可以說，當今衛教與醫學教育發展受限，解決問題的思維本身，恐怕也需承擔起部份責任。
補習班如果也先做教學研究，看小考考卷到底要出 5 題還 10 題較好？看一節課是 40 分鐘還 50 分鐘好？然後再依照研究結果開設課程，宣稱自己是「Evidence-Based 的補習教育」，那早就被淘汰了！
當代「醫學教育」之所以跟「醫療」不同，尚沒那麼適合以實證研究，來解鎖更理想的知識傳遞模式，是因為它遠不及醫療先進。醫療處置的品質，社會上所有人以生命為代價承受，產、官、學以高標準投入，資源充沛，受嚴格監督。然而醫學教育品質再糟，也不過由醫院裡少數不起眼的醫學生路障承受，教學活動一向以慈善模式進行，水平還停留在寒武紀。
雖然「實證」在人類追求真理路上的重要性無法替代，但現階段醫院衛教和教育環境，根本還沒準備好，也缺少資源，承擔不起醫學教育實證研究高成本、高水平的檢驗。
如同村裡的人們都還把傷口泡入符水，卻有人提倡要實證研究，分析哪種成份的消毒液，比較能殺死細菌。
當我們說「實證」或「經驗」，在說的到底是什麼？
回到一開始的問題──什麼時候，一項未驗證之命題，僅憑「原理」及「經驗」判斷即可，不需要／不適合進行實證呢？
瘋狂科學家說，不行，經驗不足以採信，全部都需要實證！
我不同意。
我說，有些東西，明明累積大量經驗就足夠，根本不需額外做研究，不然就是浪費資源。
科學家不同意。
「如果沒有實證，你怎麼確定你主張的教學方法，就是有效的？」科學家問。
「是不是有效，很大一部份可以憑學理，直接憑現場學生的反應，以及課後的一些線索得知啊！論文等級的研究在學理上確實是比較好，但它還會製造出額外的干擾因素欸！」
我接著問：
「教簡報的老師，會說投影片每頁的文字不要多、要大，標題甚至要加粗。這種根據聽眾『認知負荷』的學理就能解釋，聽眾也明顯有感的內容，難道也還需要實證嗎？ ── 又該如何實證？難道要限定投影片，< 30 字一組，30~80 字一組，> 80 字另一組，然後看聽眾反應，或看與學員成績有沒有顯著相關嗎？」
我們討論許久，爭執得面紅耳赤，之後詳加釐清，發現彼此認知實際上是接近的。然而由於對使用詞彙認知不同，造成後續理解錯位。
我們都有共識：
要確定一件事、一項命題為真，必須經過實際「驗證」。
實際「驗證」的意思是，要獲得命題是否為真的「反饋」，這也是實證精神的科學本質。
實證的核心在於獲得大量經「正確驗證」的「反饋」，而非論文型式的記載呈現。
「沒有任何事物能獨立於實證規則之外，自行成立。老師在教學後，若能從學生身上確實獲得教學效果的驗證反饋，來準確評判教學方法是否有效，縱使沒有文字記錄、繪製成圖表，那也是實證。實證並沒有限定必須以論文型式，發表到 SCI 期刊才算。」科學家答。
我恍然大悟。原來造成爭執的誤區，在於「實證」和「經驗」所指的到底是什麼。
科學家之所以堅持「實證」，乃由於任何命題皆須「經科學方法實際驗證」，才能確認為真。科學家否定「經驗」，否定的是基於「單次結果發現 (Case report)、數次結果發現 (Case Series)」就做出的推論。
而我堅持的不需「實證」，表達的是真理也可以在民間流動，未必需要「以論文型式發表驗證研究」，配戴學術標章、躋身學界殿堂。我肯定的「經驗」，肯定的是基於「由大量經驗累積得出，但沒有『以論文型式發表』的判斷。」
科學家與我的認知，表達雖異，本實卻同。簡報大師對於做出好簡報所掌握的方法學，也是經過千錘百鍊，一次次修正，最終才修成正果，雖然沒有寫成論文，但實際上也蘊含隊列研究 (Cohort)、隨機對照研究 (Randomized Controlled Trial)，甚至統合分析 (Meta-analysis) 的科學精神在其中。
每一次改動，只要有獲得能驗證成效的「反饋」，那就是進行了一次對照研究！
在這個意義下，某些時候，專家累積大量經驗，所做出的判斷與行動本身，也可能已達到了實證的效力。
論文的本質，不過是學界交換訊息的一種媒介。把自己的發現寫成英文論文，但這過程本身不會增加一丁點正確性。沒有寫成英文論文，亦不會減損正確度。
現代醫學確實是透過「論文」，為實證醫學打下地基，且論文刊登的審核機制「理論上」也最嚴謹。然而，考量論文的成本與限制，我們應當懷有更寬廣的胸襟，以是否獲得「驗證性反饋」作為是否「實證」的判準，看待世間萬物，才不至於錯過真理，做出受限的決斷。
結語──科學「實證」的態度
由「經驗」或「原理」推論而得的結論，不一定正確。要驗證命題真偽，必須透過研究，拿出證據。
這就是講求科學「實證」的態度。
在科學界，論文是主流的實證依據，因為研究多以論文型式記載。
論文型式的實證固然正確性高，然若邊際利益不足，或研究成本過高，人們將不再依循正統學術管道，追求真理及正確。
不過無妨，因為實證的本質不在型式，而在於獲得大量、重覆且正確的「驗證性反饋」。
以醫學教育為例，改善醫療衛教與學習環境的重點，不是論文，而是必須在傳遞知識後，獲得驗證性反饋以評估成效。
只要掌握方法，即便離開由論文資料庫搭建起的學術殿堂，我們依舊有能力在平凡生活裡，透過無數微小的實證研究追求真理，尋獲讓世界朝理想前進的鑰匙。
加入醫師職涯學院社群
- FB 社團：醫師職涯成長學院 – PGY職前加油站 – 醫學生學習園地
- 年度會員專屬 FB 社團：醫師職涯成長學院 – 會員專屬社團
- 官方 IG：醫師職涯成長學院 ｜ 黃品叡醫師
