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作者:黃品叡
Keep Vital Sign核心三要素:陽光(Nutrition)、空氣(Ventilation)、水(Perfusion)。今天想和大家分享Nutrition的部分。本篇根據【2017 台灣靜脈暨腸道營養學會及中華民國重症醫學會共識】進行簡化摘錄,比較複雜的細節並無放上,歡迎有興趣的朋友可以去看原文或相關Guideline。
營養供應懶人包
術後熱量目標:25-30kcal/kg/day,如72小時內無法達到目標值80%,則開始給予靜脈營養(PN)
蛋白質目標:1.2-2.0g/kg/day (蛋白質與預後的相關性比總熱量強)
脂肪目標: 0.7g/kg/day (MAX:1.5 g/kg/day)
術後血糖控制:140-180mg/dl
重症/營養高危險病人:ICU第一周給予滋養性營養(500kcal/day)或低卡足量蛋白質營養策略(Protein:1.2g/kg)預後較佳
熱量給予指引:建議使用低卡足量蛋白質營養策略
對於需要靜脈營養的特定病人(例如高營養風險或嚴重營養不足),在ICU的第一週建議給予含足量蛋白質(≥ 1.2 g/kg/d) 的低熱量(≤ 20 kcal/kg/d 或 80% 估算熱量需求)靜脈營養。依病人耐受性調增靜脈營養劑量,避免高血糖及電解質不平衡的發生。當病人的腸道營養供應量達 >60% 目標熱量時,應逐量減少靜脈營養的熱量,最後停用。醣類的最低需要量約是葡萄糖 2g/kg/d。所有靜脈營養處方應包括每日所需的綜合維生素及微量元素劑量。
說明:低卡足量蛋白質的餵食策略,可藉由減少高血糖及胰島素抗性的產生而優化靜脈營養的效益。對於創傷、胰臟炎或胸 / 腹手術的病人,低卡足量蛋白質的餵食策略與足量餵食(25 kcal/kg/d)相較可顯著降低感染和住院天數。
2009 ESPEN :醣類需要量最低約 2 g/kg/d 葡萄糖,但不超過 5-6 g/kg/d。
任何 PN 處方,應包含每日所需的綜合維生素及微量元素劑量。
2016 ASPEN:建議適用 PN 的病人(高風險或嚴重營養不良)在進入 ICU 第一週,考慮使用低熱量(≤ 20 kcal/kg/d 或不超過 80% 熱量需求)但充足蛋白質(≥ 1.2 g/kg/d)的 PN。建議當 EN 耐受改善,PN 就要相對減少。當 EN 供應量 >60% 目標熱量需求,且預期可繼續增量時,即可中止 PN 供應。
2016 ASPEN:術後ICU病人熱量給予25-30kcal/kg/d,如果72小時內無法達到目標值80%,則開始給予靜脈營養(PN) ※在 ICU 停留超過 96 小時的病人中,只接受 33–66% 目標熱量的病人,其活著出院的比例顯著高於接受 66–100% 目標熱量的病人。一般同意,在急性重症初期應避免熱量供應超過實際需求
2016 ASPEN:敗血症初期給予滋養性灌食(定義為 10–20 kcal/h 或最高達 500 kcal/d),然後在 24-48 小時後,視耐受性漸增劑量,於第一週達到 >80% 目標熱量。
蛋白質目標:1.2-2.0g/kg/d (蛋白質與預後的相關性比總熱量強)
※Major burn和Multi-trauma更高 (燒傷:1.5-2.0g/kg/d)
※決定接受足量 PN 的病人,應採用標準的胺基酸溶液(1.3-1.5 g/kg/d )。
脂肪目標: 0.7g/kg/d (MAX:1.5 g/kg/d)12-24 小時內安全輸注
優點:可以濃縮熱量,補充必需脂肪酸,控制血糖
缺點:對病人氧化壓力較大
NICE guidance for Nutritional support
1. 三天內無法足量經口進食:應接受EN
2006 ESPEN:血循穩定,腸道功能stable重症患者,應接受適當劑量的早期腸道灌食(<24小時)
2016 ASPEN:無法由口進食的重症病人,在 24-48 小時內開始早期 EN。對於血行動力學不穩定的病人,應該暫停EN,直到復甦和/或穩定。而開始/重啟 EN 時,也必須考慮升壓藥是否已停用或在調降中。
2. 滋養性灌食(Trophic feeds)vs.足量灌食(Full feeds):重症初期以滋養性灌食為佳
在急性期的重症病人,例如嚴重敗血症初期,可考慮給予 500 kcal/d 的滋養性腸道營養,然後在病情穩定時逐漸調升。在低營養風險病人,滋養性灌食(一般定義為 10–20 mL/h 或 10–20 kcal/h)可能已足夠預防腸黏膜萎縮、幫助維持腸道完整;但在高營養風險病人,會需要 > 50~65%的目標熱量才能提供胃腸道黏膜的保護。在敗血症初期,給予滋養性灌食(最高 500kcal/d),然後在第一週增加到低卡餵食(60%–70% 目標熱量)的這種飲食策略,應該是理想且適當的 。
2006 ESPEN:在急性重症疾病初期,若熱量供給超過 20-25 kcal/kg/d,可能會與較差的預後有關。在同化恢復期,則應提高熱量供給至 25-30 kcal/kg/d。嚴重營養不足的病人,應接受 25-30 kcal/kg/d 的 EN。若無法達到目標,則應補充PN。
2016 ASPEN :建議在敗血症初期給予滋養性灌食(定義為最高達 500 kcal/d),然後在 24-48 小時後視耐受漸增,在第一週達到 >80% 目標熱量。以 Acute respiratory distress syndrome (ARDS)/Acute lung injury (ALI) 及預期使用呼吸器 ≥ 72小時的病人為對象的研究顯示,在其住院第一週時,不論是給予滋養性 (trophic)或是足夠熱量的腸道營養,對病人的預後影響類似。中至重度急性胰臟炎患者,應放置鼻 / 口腸管,以滋養性速率開始 EN,並在輸液復甦完全後(入院 24-48 小時內),進展至目標量。
2006 ESPEN :使用免疫調節配方(精胺酸、核苷酸和 ω-3 脂肪酸)優於標準腸道配方的病人族群:(1) 上腸胃道手術病人;(2) 輕度敗血症病人 (APACHE II <15);(3) 創傷病人。不建議使用免疫配方者:(1) 嚴重敗血症病人;(2) 無法耐受 700 mL/d EN 的極重症ICU 病人。燒傷病人目前資料不足以做建議。
2016 ASPEN :建議 ICU 單位以標準聚合配方(standard polymeric formula)開始灌食;不須因疾病考量而使用疾病特殊配方。建議免疫調節配方不應例行使用於 MICU 病人,而可考慮用於 SICU 的頭部外傷 (TBI) 和手術前後病人。不建議例行於EN中添加補充性Glutamine。
其他元素攝取
微量元素:重症病人氧化壓力高,需要補充微量元素和抗氧化劑
纖維:專家意見→腹瀉可給 – 根據專家意見,對於所有血行動力學穩定的 MICU/SICU 病人,建議可考慮在標準腸道配方常規添加醱酵性可溶纖維(例如果寡糖、菊糖)。如果確診腹瀉,建議給予 10-20 g 醱酵性可溶纖維,分配在 24 小時中給予,作為輔助治療。
益生菌:無證據支持
血糖控制&再灌食症候群
術後血糖控制:
建議目標:140-180 mg/dl (NICE-SUGAR study 嚴格控制血糖(80-100mg/dl)死亡率較高)
2016 ASPEN:建議一般 ICU 病人的血糖目標為 140-180 mg/dL。不過,特殊群體(尤其是心血管手術後及頭部創傷病人)的理想目標可能有所不同,不在本指引的討論範圍。
2015 CPGS:建議所有重症病人應避免高血糖(血糖 >180 mg/dL)
再餵食症候群(Refeeding syndrome)
長期禁食後再次進食,血中葡萄糖突然增加,胰島素大量分泌,逆轉原本的分解作用變成合成代謝,使得原本不足的電解質和微量元素更形缺乏。 遇到這類病人時,需注意的嚴重症狀包括低血磷造成的心衰竭、橫紋肌溶解;低血鎂導致的混亂、抽搐;低血鉀引發的心律不整、肌肉麻痺等等,甚至可能有致命危險。
預防再餵食症候群:
2017 ESPEN:多花幾天慢慢增加Oral/IV nutrition,可以避免再灌食症候群
2009 ESPEN:SIRS or MOF or 再灌食症候群高風險患者,熱量 15-20kcal/kg/d
2016 ASPEN:高營養風險(例如 NRS 2002 ≥5或NUTRIC score ≥5 [不含 IL-6])或嚴重營養不良病人,雖建議於 24-48 小時內開始營養治療並在可耐受狀況下儘快漸進達到目標,但同時也要監測再餵食症候群
關於Refeeding syndrome的部分,可以參考Teachingcenter的醫學筆記,有更詳盡的介紹。
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