作者：黃品叡

Keep Vital Sign核心三要素：陽光(Nutrition)、空氣(Ventilation)、水(Perfusion)。今天想和大家分享Nutrition的部分。本篇根據【2017 台灣靜脈暨腸道營養學會及中華民國重症醫學會共識】進行簡化摘錄，比較複雜的細節並無放上，歡迎有興趣的朋友可以去看原文或相關Guideline。

營養供應懶人包

術後熱量目標：25-30kcal/kg/day，如72小時內無法達到目標值80%，則開始給予靜脈營養(PN)

蛋白質目標：1.2-2.0g/kg/day (蛋白質與預後的相關性比總熱量強)

脂肪目標： 0.7g/kg/day (MAX：1.5 g/kg/day）

術後血糖控制：140-180mg/dl

重症/營養高危險病人：ICU第一周給予滋養性營養(500kcal/day)或低卡足量蛋白質營養策略(Protein：1.2g/kg)預後較佳

熱量給予指引：建議使用低卡足量蛋白質營養策略

對於需要靜脈營養的特定病人（例如高營養風險或嚴重營養不足），在ICU的第一週建議給予含足量蛋白質（≥ 1.2 g/kg/d) 的低熱量（≤ 20 kcal/kg/d 或 80% 估算熱量需求）靜脈營養。依病人耐受性調增靜脈營養劑量，避免高血糖及電解質不平衡的發生。當病人的腸道營養供應量達 >60% 目標熱量時，應逐量減少靜脈營養的熱量，最後停用。醣類的最低需要量約是葡萄糖 2g/kg/d。所有靜脈營養處方應包括每日所需的綜合維生素及微量元素劑量。

說明：低卡足量蛋白質的餵食策略，可藉由減少高血糖及胰島素抗性的產生而優化靜脈營養的效益。對於創傷、胰臟炎或胸 / 腹手術的病人，低卡足量蛋白質的餵食策略與足量餵食（25 kcal/kg/d）相較可顯著降低感染和住院天數。

2009 ESPEN ：醣類需要量最低約 2 g/kg/d 葡萄糖，但不超過 5-6 g/kg/d。

任何 PN 處方，應包含每日所需的綜合維生素及微量元素劑量。

2016 ASPEN：建議適用 PN 的病人（高風險或嚴重營養不良）在進入 ICU 第一週，考慮使用低熱量（≤ 20 kcal/kg/d 或不超過 80% 熱量需求）但充足蛋白質（≥ 1.2 g/kg/d）的 PN。建議當 EN 耐受改善，PN 就要相對減少。當 EN 供應量 >60% 目標熱量需求，且預期可繼續增量時，即可中止 PN 供應。

2016 ASPEN：術後ICU病人熱量給予25-30kcal/kg/d，如果72小時內無法達到目標值80%，則開始給予靜脈營養(PN) ※在 ICU 停留超過 96 小時的病人中，只接受 33–66% 目標熱量的病人，其活著出院的比例顯著高於接受 66–100% 目標熱量的病人。一般同意，在急性重症初期應避免熱量供應超過實際需求 

2016 ASPEN：敗血症初期給予滋養性灌食（定義為 10–20 kcal/h 或最高達 500 kcal/d），然後在 24-48 小時後，視耐受性漸增劑量，於第一週達到 >80% 目標熱量。

蛋白質目標：1.2-2.0g/kg/d (蛋白質與預後的相關性比總熱量強)

※Major burn和Multi-trauma更高 (燒傷：1.5-2.0g/kg/d)

※決定接受足量 PN 的病人，應採用標準的胺基酸溶液（1.3-1.5 g/kg/d )。

脂肪目標： 0.7g/kg/d (MAX：1.5 g/kg/d）12-24 小時內安全輸注

優點：可以濃縮熱量，補充必需脂肪酸，控制血糖

缺點：對病人氧化壓力較大 

NICE guidance for Nutritional support

1. 三天內無法足量經口進食：應接受EN

2006 ESPEN：血循穩定，腸道功能stable重症患者，應接受適當劑量的早期腸道灌食(<24小時)

2016 ASPEN：無法由口進食的重症病人，在 24-48 小時內開始早期 EN。對於血行動力學不穩定的病人，應該暫停EN，直到復甦和/或穩定。而開始/重啟 EN 時，也必須考慮升壓藥是否已停用或在調降中。

2. 滋養性灌食（Trophic feeds）vs.足量灌食（Full feeds）：重症初期以滋養性灌食為佳

在急性期的重症病人，例如嚴重敗血症初期，可考慮給予 500 kcal/d 的滋養性腸道營養，然後在病情穩定時逐漸調升。在低營養風險病人，滋養性灌食（一般定義為 10–20 mL/h 或 10–20 kcal/h）可能已足夠預防腸黏膜萎縮、幫助維持腸道完整；但在高營養風險病人，會需要 > 50~65%的目標熱量才能提供胃腸道黏膜的保護。在敗血症初期，給予滋養性灌食（最高 500kcal/d），然後在第一週增加到低卡餵食（60%–70% 目標熱量）的這種飲食策略，應該是理想且適當的 。

2006 ESPEN：在急性重症疾病初期，若熱量供給超過 20-25 kcal/kg/d，可能會與較差的預後有關。在同化恢復期，則應提高熱量供給至 25-30 kcal/kg/d。嚴重營養不足的病人，應接受 25-30 kcal/kg/d 的 EN。若無法達到目標，則應補充PN。

2016 ASPEN ：建議在敗血症初期給予滋養性灌食（定義為最高達 500 kcal/d），然後在 24-48 小時後視耐受漸增，在第一週達到 >80% 目標熱量。以 Acute respiratory distress syndrome (ARDS)/Acute lung injury (ALI) 及預期使用呼吸器 ≥ 72小時的病人為對象的研究顯示，在其住院第一週時，不論是給予滋養性 (trophic)或是足夠熱量的腸道營養，對病人的預後影響類似。中至重度急性胰臟炎患者，應放置鼻 / 口腸管，以滋養性速率開始 EN，並在輸液復甦完全後（入院 24-48 小時內），進展至目標量。

2006 ESPEN ：使用免疫調節配方（精胺酸、核苷酸和 ω-3 脂肪酸）優於標準腸道配方的病人族群：(1) 上腸胃道手術病人；(2) 輕度敗血症病人 (APACHE II <15)；(3) 創傷病人。不建議使用免疫配方者：(1) 嚴重敗血症病人；(2) 無法耐受 700 mL/d EN 的極重症ICU 病人。燒傷病人目前資料不足以做建議。

2016 ASPEN ：建議 ICU 單位以標準聚合配方（standard polymeric formula）開始灌食；不須因疾病考量而使用疾病特殊配方。建議免疫調節配方不應例行使用於 MICU 病人，而可考慮用於 SICU 的頭部外傷 (TBI) 和手術前後病人。不建議例行於EN中添加補充性Glutamine。

其他元素攝取

微量元素：重症病人氧化壓力高，需要補充微量元素和抗氧化劑

纖維：專家意見→腹瀉可給 – 根據專家意見，對於所有血行動力學穩定的 MICU/SICU 病人，建議可考慮在標準腸道配方常規添加醱酵性可溶纖維（例如果寡糖、菊糖）。如果確診腹瀉，建議給予 10-20 g 醱酵性可溶纖維，分配在 24 小時中給予，作為輔助治療。

益生菌：無證據支持

血糖控制&再灌食症候群

術後血糖控制：

建議目標：140-180 mg/dl (NICE-SUGAR study 嚴格控制血糖(80-100mg/dl)死亡率較高)

2016 ASPEN：建議一般 ICU 病人的血糖目標為 140-180 mg/dL。不過，特殊群體（尤其是心血管手術後及頭部創傷病人）的理想目標可能有所不同，不在本指引的討論範圍。

2015 CPGS：建議所有重症病人應避免高血糖（血糖 >180 mg/dL）

再餵食症候群(Refeeding syndrome)

長期禁食後再次進食，血中葡萄糖突然增加，胰島素大量分泌，逆轉原本的分解作用變成合成代謝，使得原本不足的電解質和微量元素更形缺乏。 遇到這類病人時，需注意的嚴重症狀包括低血磷造成的心衰竭、橫紋肌溶解；低血鎂導致的混亂、抽搐；低血鉀引發的心律不整、肌肉麻痺等等，甚至可能有致命危險。

預防再餵食症候群：

2017 ESPEN：多花幾天慢慢增加Oral/IV nutrition，可以避免再灌食症候群

2009 ESPEN：SIRS or MOF or 再灌食症候群高風險患者，熱量 15-20kcal/kg/d

2016 ASPEN：高營養風險（例如 NRS 2002 ≥5或NUTRIC score ≥5 [不含 IL-6]）或嚴重營養不良病人，雖建議於 24-48 小時內開始營養治療並在可耐受狀況下儘快漸進達到目標，但同時也要監測再餵食症候群

關於Refeeding syndrome的部分，可以參考Teachingcenter的醫學筆記，有更詳盡的介紹。

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