從護理站報「病人怪怪的」到床邊 DON’T 處置——把 AEIOU-TIPS 變成半夜也不會漏掉的一套動線
值班最讓人心裡發毛的一句話，往往不是「發燒」也不是「血壓掉」，而是護理師那句：「醫師，這床病人變得怪怪的、叫不太醒。」意識改變（altered mental status）之所以難，是因為它的原因橫跨全身——從血糖、缺氧、藥物到中風都可能，而其中好幾個既致命、又是三分鐘內就能查出來的可逆原因。面對意識改變，你要做的不是當場診斷失智或譫妄，而是先用一套固定動線，把會要命、又救得回來的原因先掃過一遍。
這篇延續《教你值班如何 Keep Vital Sign｜總論》「先穩生命徵象、先排除致命原因」的精神，把意識改變拆成床邊照著走的流程。 先講一個很多學弟妹踩過的坑：晚上八十幾歲阿伯突然躁動、拔管、叫不聽，值班醫師直覺是「老人家夜間譫妄」，開了鎮靜劑就回值班室。結果半小時後血氧一路往下——真正的原因是痰堵、缺氧。這就是為什麼意識改變不能先貼標籤：先驗血糖、先看生命徵象、先排除可逆致命原因，才輪到「是不是譫妄」。 記住這個順序，我們開始。
意識改變的第一原則：先驗血糖，再想診斷
新手最常見的兩個錯誤，一是「急著找複雜診斷」，二是「太快歸因於失智或躁動」。
資深的做法很單純——接到意識改變的通知，床邊第一件事就是測指尖血糖。 低血糖是最會偽裝、也最好處理的可逆原因，一滴血、幾十秒，就能把它排除或直接解決。
國際上處理意識不明有一組經典的即刻處置口訣 DON’T：
Dextrose（血糖低就補糖）、
Oxygen（缺氧就給氧）、
Naloxone（疑似鴉片類過量、依院內規範）、
Thiamine（酒癮或營養不良者，補糖前後依規範給予維生素 B1，以免誘發或加重 Wernicke 腦病變）。
這四項的共同精神是：在你還沒完全弄清楚原因之前，先把最容易致命、又最好回復的幾件事處理掉。 具體用藥與劑量請一律以院內規範與主治指示為準，但這個「先處理可逆原因」的思路，值班經常用得上。 血糖的完整分流與處置仍須依院內規範判斷；這裡你只要記住：意識改變的病人，血糖是第一張要翻的牌。
用 AEIOU-TIPS 系統掃描：把「無限的可能」變成「有限的清單」
意識改變的鑑別診斷幾乎無窮，但值班需要的不是背完所有可能，而是有一份掃過就不會漏大事的清單。臨床上最常用的助記是 AEIOU-TIPS，它的價值在於：讓你在最想睡、資訊又最少的時候，仍然按同一個順序把致命與可逆原因逐一過濾。
| 分類（AEIOU-TIPS） | 常見致命／可逆原因 | 床邊可抓的線索與第一步 |
|---|---|---|
| Alcohol / Acidosis | 酒精中毒、代謝性酸中毒 | 病史、酒味、呼吸型態；查血糖、血氣、電解質 |
| Electrolytes / Endocrine | 低／高血鈉、高血鈣、甲狀腺、腎上腺 | 抽血電解質；意識合併抽搐要想低血鈉 |
| Insulin（血糖） | 嚴重低血糖、DKA／HHS | 指尖血糖第一時間就測 |
| Oxygen / Opiates | 缺氧、二氧化碳蓄積、鴉片過量 | 血氧、呼吸速率、瞳孔；給氧、依規範考慮 naloxone |
| Uremia | 尿毒症腦病變 | 腎功能、洗腎史、有無漏班透析 |
| Trauma / Temperature | 頭部外傷、顱內出血、體溫過高／過低 | 有無跌倒、頭部撞擊；量體溫、看瞳孔 |
| Infection | 敗血症、腦膜炎、老人尿路感染 | 生命徵象、灌流、感染源；老人感染常只表現意識變差 |
| Psychiatric / Poisoning | 藥物過量、中毒、精神科病況 | 用藥史、新加或停用藥物；先排除器質性再談精神性 |
| Stroke / Shock / Space-occupying | 中風、休克、顱內佔位 | 神經學快篩、生命徵象與灌流 |
用法很簡單：床邊把血糖、血氧、生命徵象、瞳孔與神經快篩掃過一輪，再對著這張表想「有沒有哪一格還沒排除」。尤其是老人，感染、缺氧、藥物、電解質，任何一項失衡都可能只表現為『變得怪怪的』，而不是典型症狀。 電解質相關資料可參考《醫藥知識庫：電解質》。
床邊評估工具：GCS、瞳孔、血糖與神經學快篩
意識改變的床邊評估，要在幾分鐘內同時完成「量化」與「定位」。量化靠 GCS（睜眼、語言、動作三項相加），它的意義不是算出一個漂亮數字，而是建立基準、追蹤趨勢——這一刻幾分、十分鐘後再測幾分，掉下去比絕對值更重要。定位則靠瞳孔與神經學快篩，幫你分辨「這是全身代謝問題，還是腦子本身出事」。
| 床邊工具 | 看什麼 | 為什麼重要 |
|---|---|---|
| 指尖血糖 | 是否過低／過高 | 最快、最好處理的可逆原因，永遠第一個 |
| 生命徵象＋血氧 | 血壓、心跳、呼吸、體溫、SpO₂ | 掀出休克、缺氧、感染、二氧化碳蓄積 |
| GCS | 睜眼／語言／動作 | 建立基準、追蹤趨勢，惡化即升級 |
| 瞳孔 | 大小、對光反射、是否等大 | 不等大或固定散大＝可能顱內急症 |
| 神經學快篩（FAST） | 臉歪、單側無力、口齒不清 | 快速篩中風；有新出現局部缺損要當急事 |
要特別提醒：GCS 掉到 8 或以下，代表氣道保護能力堪憂，處理順位往前拉、並儘早通知上級評估是否需要氣道介入。 這種決策超出多數新手的權限，寧可早講。
譫妄、昏迷、中風、低血糖——先分清楚再處理
意識改變在臨床上其實分成幾種「型態」，先分清楚，後面的處置方向才會對。最常被混為一談的，是「老人夜間躁動」到底是譫妄，還是底下藏了器質性急症。譫妄的定義是急性、波動性的注意力與意識障礙，而且它幾乎總是有一個底層誘因——感染、缺氧、藥物、電解質、疼痛、便秘尿滯留。 所以正確的順序永遠是：先把誘因找出來處理，而不是先給鎮靜。
| 型態 | 典型表現 | 值班處理方向 |
|---|---|---|
| 低血糖 | 冒冷汗、發抖、突然意識模糊 | 先驗血糖、依規範補糖，快速可逆 |
| 譫妄 | 急性起伏、注意力渙散、日夜顛倒、躁動或嗜睡 | 找誘因（感染／缺氧／藥物／電解質／疼痛）優先，非藥物安撫，鎮靜依規範審慎使用 |
| 昏迷 | 對刺激反應明顯下降、GCS 明顯偏低 | 走 DON’T、保護氣道、儘早升級與影像評估 |
| 中風 | 突發、局部神經缺損（單側無力、口齒不清、臉歪） | 記錄發作時間、通知上級、依流程安排影像 |
這裡有個值班鐵律：在排除器質性原因之前，不要把躁動直接當成單純精神行為問題來鎮靜。 鎮靜藥可能壓掉呼吸、蓋住惡化的警訊，讓你錯過真正的病因。若合併抽搐發作，可參考《教你值班如何 Keep Vital Sign｜臨床常見症狀處理》的整理。
床邊 SOP：意識改變的六步處理流程
把前面的原則收斂成床邊照著走的動線，就是下面這套六步驟，它和學院 Keep Vital Sign 六步驟同一個骨架：先穩、先排除致命、再分流升級。 SOP｜值班意識改變的標準處理流程
- STEP 1 接電話問對問題：先問病人平時的意識基準（baseline）、這次變化多久、有沒有跌倒或抽搐、最近加減哪些藥、目前生命徵象與血氧、最近一次血糖。電話裡就先建立「這是急遽變差、還是慢慢起伏」的印象。
- STEP 2 判斷立刻到床邊：新出現的意識明顯下降、叫不醒、合併局部無力、抽搐、呼吸窘迫或生命徵象異常——先動身。
- STEP 3 床邊先做 DON’T 與生命徵象：到床邊先測指尖血糖、給氧看血氧、量齊生命徵象與體溫，同步一眼判斷「病人看起來病不病」。
- STEP 4 用 AEIOU-TIPS 鎖定可逆致命原因：測 GCS、看瞳孔、做神經快篩，對照清單把血糖、缺氧、藥物、電解質、感染、中風逐一過濾，開必要的抽血、血氣與（依判斷）影像。
- STEP 5 決定分流：自己處理或升級：對照升級判準（見下表）。新出現局部神經缺損、GCS 持續下降、瞳孔不等大、氣道堪憂——通知學長／總醫師，必要時依院內急救流程。
- STEP 6 記錄與交代追蹤：寫清楚評估、GCS、處置與預計回檢時間，交代護理站「recheck 什麼、什麼情況要再叫你」。
風險點拆解：新手最常漏 STEP 1（沒問到 baseline，把老人的慢性混亂當急症、或把急症當慢性）與 STEP 3（沒測血糖就往下想）。這兩步做紮實，意識改變的體感難度會大幅下降。
什麼時候要升級求救、要不要馬上安排影像？
意識改變裡最需要早點通知的，是「懷疑腦子本身出事」與「氣道保不住」這兩類。至於要不要馬上做 CT，原則是：新出現的局部神經缺損、疑似中風、頭部外傷、抗凝血病人、GCS 明顯下降或找不到可逆原因，就該儘早與上級討論影像的必要性與時機——這類決策牽涉搬運風險與資源，值班不必自己扛。
| 情境 | 建議動作 |
|---|---|
| 新出現單側無力、口齒不清、臉歪（疑中風） | 記錄發作時間、立即通知、依流程評估影像 |
| GCS 持續下降或 ≤ 8（氣道堪憂） | 立即通知上級、保護氣道、備妥急救 |
| 瞳孔不等大、對光反射消失、劇烈頭痛合併意識變差 | 當顱內急症處理，立即升級 |
| 找不到可逆原因、處置後無改善 | 通知學長／總醫師一起看 |
| 疑似需要急救或呼吸停止 | 立即啟動院內急救流程 |
打電話時用「先講結論、再講理由」：第一句就說「我有一床 X 床、GCS 從 15 掉到 10、右側無力是新出現的，我擔心是中風，想請你來看」，會比從病史從頭講快得多。該叫而沒叫，才是真正的錯；叫了發現沒事，從來不是。
情境模擬一：凌晨一點，82 歲阿伯躁動、想拔尿管、答非所問。你沒有直接開鎮靜——先測血糖（正常）、量血氧（88%），一看有痰音、給氧與拍痰後意識回穩，再查出是尿滯留造成的譫妄誘因。先排除缺氧、先找誘因，鎮靜是最後、最審慎的選項。
情境模擬二：45 歲病人晚上突然叫不太醒、右手不會動。你床邊先驗血糖（正常）、給氧、量生命徵象，做神經快篩發現新出現的右側無力與口齒不清，立刻記錄「最後正常時間」並通知上級、依流程評估影像。致命與時間敏感的先出局，其餘才排隊。
結論：意識改變的底氣，來自固定動線
意識改變之所以嚇人，是因為原因太多；而破解它的方法，就是不靠臨場反應、改靠固定動線。床邊先驗血糖、走 DON’T、用 AEIOU-TIPS 掃過致命與可逆原因、看 GCS 趨勢與神經缺損決定升級——把這套流程練成反射，你半夜面對「病人變得怪怪的」，就不會再愣在床邊。 而這只是值班症狀群的一站。往下你可以把整組串起來：意識改變常和血糖、電解質、休克交織在一起，逐篇讀完，你的床邊判斷會越來越穩。
你的值班學習動線
1. 先把這篇的床邊 SOP 練成反射，再回到《教你值班如何 Keep Vital Sign｜總論》掌握系列處理架構。 2. 電解質相關資料可接著參考《醫藥知識庫：電解質》。
3. 想把常見症狀一次系統化練起來，學院《值班精選 100 問暨詳解》與值班相關課程有更完整的題庫與實戰。 先照顧好判斷順序，才照顧得好病人。值得驕傲的不是「整晚自己扛下來」，而是「該排除的都排除了、該叫人都叫了、每個病人都安全到天亮」。
常見問題 FAQ
Q1：值班病人意識改變，床邊第一件事做什麼？
測指尖血糖。低血糖是最會偽裝、也最好處理的可逆原因，幾十秒就能排除或直接解決；接著走 DON’T（血糖、氧氣、依規範考慮 naloxone 與 thiamine），再用 AEIOU-TIPS 系統掃描其他原因。
Q2：怎麼分辨是譫妄還是中風？ 譫妄是急性、波動性的注意力與意識障礙，通常有感染、缺氧、藥物、電解質等底層誘因，較少有固定的局部神經缺損；中風多是突發且有局部缺損（單側無力、口齒不清、臉歪）。有新出現局部缺損，就當時間敏感的急症處理、記錄發作時間並通知上級。
Q3：老人夜間躁動，可以直接開鎮靜劑嗎？ 不建議把躁動直接當單純行為問題來鎮靜。應先排除低血糖、缺氧、感染、電解質、疼痛、尿滯留等可逆誘因，優先以非藥物方式安撫；若需藥物，務必依院內規範與主治指示審慎使用，因為鎮靜可能壓抑呼吸、蓋住惡化警訊。
Q4：GCS 掉到多少要通知學長？ 沒有唯一數字，但 GCS 明顯下降、持續往下掉、或 ≤ 8（氣道保護能力堪憂）時，處理順位要往前拉並儘早通知上級評估氣道。追蹤趨勢比單一數值更重要。
Q5：意識改變要不要馬上安排 CT？ 視情況。新出現局部神經缺損、疑似中風、頭部外傷、使用抗凝血劑、GCS 明顯下降或找不到可逆原因時，應儘早與上級討論影像的必要性與時機；影像牽涉搬運風險與資源，值班不必自行決定。
Q6：病人叫不醒但生命徵象穩定，可以先觀察嗎？ 先別只觀察。仍要完成血糖、血氧、生命徵象與神經評估，把可逆致命原因排除；找不到原因或處置後無改善，就通知上級一起看，並交代明確的 recheck 時間與再通知條件。
延伸閱讀與工具
站內延伸閱讀：《教你值班如何 Keep Vital Sign｜總論》、《醫藥知識庫：電解質》、《值班休克辨識》、《教你值班如何 Keep Vital Sign｜臨床常見症狀處理》。會診內容與書寫方式，可參考《發好會診的四個關鍵要素》。
推薦資源
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