在 PGY 醫師的培訓過程中，第一個月是極為關鍵的階段。這段時間內，新手醫師們逐漸適應醫院的工作節奏，開始摸索並建立自己的臨床操作流程。然而，即便如此，仍有許多人可能感到茫然，不確定如何有效利用剩餘的時間來提升自己。這篇文章將深入探討五個關鍵學習重點，幫助 PGY 醫師們在即將完成第一個 Course 前，掌握病人管理技巧、應對緊急情況，並優化時間管理，為接下來的臨床挑戰奠定穩固的基礎。
再過一週，第一個 Course 就要完成了！先恭喜大家即將完成 PGY 第一個月的訓練！不知道現在的你是否還在一頭霧水，搞不清楚每天上班要做哪些事；又或是開始有一到自己的臨床 SOP，看病人寫病歷都越發得心應手。總而言之，第一個 Course 也即將接近尾聲。分享五個可以多學習的重點，在剩下不到十天的時間，希望幫助你最大化利用這段時間，加油！
重點一：Critical 病人的處理
處理 Critical 病人，考驗的是心性，還有臨場反應。
我相信能通過醫師國考得你一定有能力處理 Critical 的病人。但假如你面對血壓只有 66/37 mmHg 的病人，已經掐水 1000 ml 還是沒有起色，這時候已經過了半小時，你會選擇上升壓劑，還是繼續掐水？
那時還是 PGY 的我，後來扛不住心理壓力，選擇上升壓劑 Norepinephrine (Levophed)。但 R3 學長推 Echo 過來掃，比了一比心臟跟 IVC 給我看，說：「學弟你看，病人的心臟和 IVC 都很扁，是明顯的 Hypovolemic status，應該補補水，看看 HB 需不需要輸血，血壓就會上來了，其實不見得要那麼快上升壓劑。」剛好 HB 出來只有 6.8 g/dl，繼續掐水 1000 ml 和輸血 pRBC 2U 之後，病人血壓就回到 100/83 mmHg。
當然 Shock 的原因很多，有些時候掐水反應不佳其實是給的還不夠，有的是真的 Refractory；前者會建議繼續給水，而後者則會建議上升壓幫病人買時間。
處理 Critical 病人的最大挑戰在於，你不知道病人下一秒會怎麼樣。
可能下一秒突然 SpO2 掉到 6x% 人整個黑掉要緊急插管，或是突然 Consciousness loss 量不到血壓開始 CPR，也可能 BP 突然上來變成穩定病人。甚至你跟後線報告到一半，護理師突然跑過來跟你說病人血壓剩下 40 幾，後線搞不清楚狀況覺得你處理不好，在電話中咆哮的同時，你還是得先去 Bedside 穩定病人的 Vital Sign，不然等一下就是你被罵到 Vital Sign Unstable。
「沒送過病人下 ICU，別說你值過班。」
這是前輩曾經分享過的一段話，雖然有點偏頗，但也道出 Critical 病人和一般病人處置和壓力上的不同。直面過病人的生死，心態上會有許多變化和成長。鼓勵大家值班的時候，如果附近的護理站有遇到 Critical 病人，可以多去幫忙。除了確保現場人力充足，同時也是給自己多一次的學習機會。
重點二：抓到主治醫師查房重點
查房五件事：主診斷、治療進度；今天要做甚麼，昨天有無發燒，小便如何
除了之前分享的【病人任務進度表】中的三個重點
- 這個病人的主診斷是甚麼
- 目前治療的方向和進度
- 預計甚麼時間要出院
查房時主治醫師還有三個會詢問的要點：
- 今天要做甚麼
- 昨天有無發燒
- 昨天小便如何
雖然之前提過 Pre-Run 可以問的問題有 10 來多個，但有些主治醫師手上病人高達 20 幾位，或是查房步調非常趕的時候，這些問題不會每個都問。但是上面提到的三個問題：「今天要做甚麼，昨天有無發燒，昨天小便如何」是查房時基本會被問的問題，請務必要準備好。
至於之前有同學詢問過「如何一次掌握超過五床病人」，我的想法是，由於新手對於病人病況的感受和掌握度，我還是會建議可以花點時間做【病人任務進度表】，或是【完整版查房表】。等自己對於疾病的 Routine 處置，或是接下來會需要哪些處置比較熟悉後，再用系統中可以列印的【Patient list】作為簡單查房表使用。
更多詳細的內容可以參考 【上工第二天】成功活過第一天！第二天可以多做的三件事 一文中，裡面有分享過查房前 Pre-Run 的詳細重點介紹。
圖一：【病人任務進度表】參考範例
圖二：【完整版查房表】參考範例
圖三：【Patient List】參考範例
重點三：練習報告病人
之前有收到學弟提問：「值班遇到不會的問題想問上線，需要做到哪些事情比較不容易被罵或是留下壞印象？」
新手上路，值班有問題很正常，甚至很多被定義為「常識」的事情，像是 IV 要 Run 多少，要 Run 甚麼，Empirical abx 要怎麼給等等，對於剛進臨床的新手，都是傷透腦筋。
之前有分享過，我自己第一次要幫限水病人補 KCl 也是小麻和火星渦蟲來回看了幾次，糾結快半個小時，最後和學長說：這個病人是不是需要多補一瓶小藍 (20mEq KCl in 100ml N/S)。然後學長說：這個給 Radi-K 口服或 K-Glu 用喝的就好，病人鉀離子 3.2mmol/L 才低一點點，雖然病人限水但可以吃，所以不見得要給到針劑或點滴。
但這些內心 OS 再多，終究還是要問人，自己瞎想是得不到答案，而且當後面有護理師在催 Order 的時候，會更加緊繃。而電話那頭的前輩，也不見得會和顏悅色的，回答你問出的每個問題。更多的時候是「阿這個你怎麼不懂」「沒看書嗎？書上有寫啊」「這是常識吧？」，甚至還會有「病人又沒有 CPR，為甚麼要摳我？」的回應出現。其實挺令人挫折的。
所以關於這個問題，我想分成三個部分，依次解說
問題二：要做甚麼處置之後再 Call？
Con’s change，BP drop，Seizure，Dyspnea with desaturation 這種可能會病況會立即變化的，直接 Call VS。其他等 Data 出來，或是有初步處理後 Call，初步處理的方式可以參考《火星渦蟲》和之前分享過的《教你值班如何Keep Vital Sign》講義。
- 延伸閱讀：火星渦蟲(2018)版
- 延伸閱讀：《教你值班如何Keep Vital Sign》
問題三：電話中要怎麼報比較 OK？
值班報病人五件事：病史，住院主訴，現在問題，你做了甚麼，接下來想怎麼做
以下舉兩個範例，提供給大家參考
重點四：確認值班常見 Complain 都會處理
PGY1≠Intern，除了薪水差十倍，還有全責責任，以及甚麼都得會。
有些同學可能還在體驗保母班，而有的同學已經獨立完成第一次的值班。但不管理是否已經開始值班，請永遠記得：「制度修改後PGY1有執照，且領十倍於過去Intern的全額薪水，所以大家會認為你應該甚麼都要會。」
我覺得這對於醫學生成為醫師的養成過程，是相當的不友善。但制度的修改我們只能被動承受，所以只能確保工作和值班的多數狀況，我們有足夠的能力自己處理下來，不會麻煩到同事和學長姊。
但這不代表處理不下來的狀況，就要攬下來悶不吭聲自己想辦法。遇到處理不下來的狀況或是遇到Critical的情形，該Call的還是要告知後線。可以參考重點三的【問題一：值班甚麼時候要Call後線？】評估時機。
另外，好好把握PGY前三個月的時間。
通常職場上試用期大約抓三個月，所以這段時間各種很雷的問題，還是容許被問出口的。但如果過三個月，甚至半年後，有些問題問出口，不只被問的人尷尬，心裡OS：「這種問題你怎麼不會？」自己也可能不敢問出口只好憋著。但這樣其實對病人對自己都不是件好事，所以鼓勵大家好好利用PGY前三個月和保母班的時間練習，避免正式值班的時候手足無措。
這邊也檢附常見的值班症狀參考清單，一共一百項常見症狀(Symptom and Sign)，自行做勾選會的問題。如果這一百個症狀你都會處理了，值班大概80-90%的常見問題，相信您一定可以得心應手的處理，加油！
重點五：練習在緊湊的行程中準時完成交辦事項
PGY1≠Intern，除了薪水差十倍，還有全責責任，以及甚麼都得會。
PGY 是醫師養成階段中，實質意義上第一個有時間管理剛需的階段。
並不是說事情做能做完的人，就不需要時間管理。換個角度思考：如果一整天的事情，依照目前的執行方式是可以完成的，不是已經很棒了嗎？為甚麼還需要優化呢？
而針對這群事情能夠完成的人去分析，通常會得到兩種狀況：(1)事情太少 (2)缺乏目標
而這兩種狀況，某種程度意義上是互通的。所以針對這群人，我的建議反而是「不要花時間研究時間管理！」，而是多去思考「自己的人生，還可以設立哪些目標，豐富自己的生命」。
如果因為設立目標後，發現事情做不完，那麼我會很開心地說：「歡迎和我們一起來研究時間管理吧！」
不過，在開始執行時間管理前，你需要理解一件事：「時間管理通常可以提高 20-30% 左右的效能，但要超過 50%，幾乎不可能。」聽起來很匪夷所思，但實際上不難理解。以 GTD 的架構為例，架構中的核心概念為「分類」，把事件依照「是否需要行動」，「是否為多步驟任務」，「單步驟任務是否要指派他人，還是延遲執行」這三個大框架進行任務分類和排序。
延伸閱讀：GTD 時間管理入門：讓你專注當下，其他事交給系統處理
依照這樣的思考框架進行有序分類後執行，確實可以提升不少執行效率，但你會發現，即便再優秀的時間管理方式，也無法突破效率增加超過 100% 的門檻。在企業中，想將效率突破 100%，不外乎是再多增加一倍的人手，裁減任務執行步驟，或是乾脆換一套執行策略。
但我們今天聊的是時間管理。
回歸正題，其實想要突破 100% 並不難，最簡單的方式你也會，就是一心二用啦！但在醫療系統的日常任務中，不難發現一心二用其實很難執行，除了開會，通勤，或是一些低專注度的工作（例如送病人做檢查，或是幫忙跑腿送文件傳遞訊息），要做到一心二用其實很難。
而這邊想要跟大家分享的是，除了一心二用，還三個可以讓效率突破 100% 的技巧，分別是：斷捨離，提效率，減損耗。而想要了解如何在醫療職場進行一心多用和多工處理，可以參考之前的講座【鐘點戰－成為時間管理大師】，講座中有詳細的介紹和實戰運用分享。
PGY 時間管理技巧一：斷捨離
剪除非必要，斷開求完美。
我們用三個版本的查房模式來做舉例：
【查房模式 I － 完整版】
9D123 是 75 歲女性，過去病史：HTN、DM 主診斷左側輸尿管結石，6/8 因急性左腰痛至急診，無發燒，Echo 掃有 Hydro，CT 看到左側下段輸尿管 0.7 × 0.4 cm 結石，預計今天做左側 URSL，目前 NPO，Abx 打 Cefa
【查房模式 II － 簡化版】
9D123 是 75 歲女性，主診斷左側輸尿管結石 6/8 因急性左腰痛至急診，CT 看到左側下段輸尿管 0.7 × 0.4 cm 結石，預計今天做左側 URSL，目前 NPO，Abx 打 Cefa
【查房模式 III － 最簡版】
9D123 是左側輸尿管結石的病人，75 歲女性，預計今天做左側 URSL。
報告方式的不同，會影響到事前需要蒐集哪些資訊。蒐集資訊需要時間，如果每一項資訊都要蒐集，勢必會花不少時間。舉個例子，我最剛開始看 ICU 的病人時，一床病人我把所有需要用到的資訊（包含三天內 Lab Data 和 I/O，五天內細菌培養／影像／會診報告，以及目前使用的 Diet／IVF／止痛／Abx／藥物），我需要大約十分鐘的時間。而加護病房滿床 20 床，意味著我需要花 200 分鐘甚至更久的時間，才能夠完整看完所有病人。
200 分鐘 = 3.3 小時。預留 10 分鐘，抓 3.5 個小時。
早上八點查房，往前算三個半小時，也就是凌晨四點半開始看病人才看得完。所以我第一次 Run ICU 的時候，是早上三點半起床，四點出門，四點 10 分 ~ 20 分到醫院，差不多四點半開始看病人。早上八點剛好看完跟查房。
但這並不是長久之計。
而且你仔細觀察，其實多數學長姐，甚至 CR，早上大約查房前 30-40 分鐘開始看病人 Data，然後這段時間除了看 Data 外，同時還能完成 Pre-Run。這又是為甚麼？
答案是：「因為查房，其實不見得需要那麼多資訊。」
如果是做完整的【查房模式 I － 完整版】，ICU 的病人我會需要 10 分鐘，病房的病人我會需要 3-5 分鐘。但如果是做【查房模式 III － 最簡版】，病房的病人我只需要 30-60 秒。
一床病人可以節省 150-240 秒，即 2.5 – 4 分鐘
十床病人可以節省 1,500-2,400 秒，即 25 – 40 分鐘
20 床病人可以節省 3,000-4,800 秒，即 50 – 80 分鐘
而用 30 秒和 3 分鐘（= 180 秒）的數值來做效率計算：(180-30) × 100% ÷ 30 = 500%
這樣不就可以簡單又快速的提高五倍左右的效率嗎？
備註：對於剛開始接觸臨床工作的 PGY，我認為按部就班的仔細看過每個病人，還是必要的過程。但隨著你的經驗和資歷成長，面對的主治醫師也有十數位後，你會慢慢發現一些「竅門」，這時候便可以開始著手篩選出其實並不是那麼需要的資訊，以期提高自己的效率。
PGY 時間管理技巧二：提效率
明確好目標，死線中加速
「模板」大概是我分享最多次的方式可以提升效率的方式。
最後，「死線加速」是另外一項我很推薦的方式，可以參考之前的講座【鐘點戰－成為時間管理大師】，講座中有詳細的介紹和實戰運用分享。
PGY 時間管理技巧三：減損耗
未雨先籌謀，需求不存在。
你平常會吃麥當勞嗎？作為一個時常工作到半夜的員工，想覓食時往往只有 7-11 和麥當勞兩個選擇。作為麥當勞的常客，點餐時我時常遇到櫃台漏點餐，點錯餐，算錯錢，沒給袋子等等狀況。加上自己其實並不是很在意吃相同的組合，所以我就把自己吃的東西標準化成兩種 Set，同時記錄該如何搭配，並算出價錢。店員只要依照上面的 SOP 點餐，出來的金額我只要看一下是不是 172 元或 177 元，就可以確定有沒有點錯或漏點。
【麥當勞點餐 A（177 元）】
(1+1) 麥克雙牛堡 + 小杯雪碧去冰
(甜心卡) 四塊雞塊 + 中杯檸檬紅茶去冰
(甜心卡) Oreo 冰炫風 + 小薯
【麥當勞點餐 B（172 元）】
(1+1) 麥克雙牛堡 + 小杯雪碧去冰
(甜心卡) 四塊雞塊 + 中杯檸檬紅茶去冰
(甜心卡) 玉米濃湯 + 小薯
*** 外帶要袋子 ***
而這個點餐標準化的過程，其實處理了三件事：
- 少跟櫃台溝通的時間成本
- 減少核對所需要的時間成本
- 減少點錯餐需要的時間成本
上述三者討論的其實都是「溝通成本」。
舉個學長曾分享過的例子：「在溝通這一過程中，要表達的想法通常只有完整表達 80%。而這樣要溝通的對象能聽到的只有 60%；聽懂的部份 40%；到最後執行只有 20%。」
而溝通成本在每個工作行業中，都佔據不小比例。所以我的想法是：「既然溝通消耗的時間多，出錯的機率也高，有沒有可能直接讓『溝通不存在』，這樣不就不需要理會溝通成本了嗎？」
所以上述的方式便是抹除溝通步驟，讓我的點餐過程順利不少。
而同樣用在醫療場域中，舉凡像是補醫囑或是不僅即的事情，可以請護理師記錄在白板或紙條上，除了可以減少接到電話的次數，也可以減少開錯 Order 和看錯病人的次數。
PGY 時間管理技巧四：時間管理
「正確」的分類任務和運用時間，可以最大幅度減少時間損耗。
如果前面三個方法你都使用了，那麼最後一線守門員便是「時間管理」。
而時間管理的關鍵字，例如GTD，PARA，番茄鐘等，在【上工第二週】第二週里程 Get！到月底前你可以多做的 5+3 件事 中有提過，這邊就不再贅述。
寫於文末
「看到這邊，一樣給自己一個大大的掌聲吧！」
每個工作都有它不容易的地方，而醫療職場和一般職場差別最大的地方，除了要面對病人一不小心，可能就變小天使的壓力，加上幾乎不太能犯錯，以及工作時間長且需要高度的專注度。近十年又加入的困難醫病溝通和醫院內部溝通問題。
即便現在推出許多利多政策（諸如 Day off，PGY2 直升 R2），但個人還是感受得出來現在的 PGY 生活真的十分艱辛。加上專科優勢式微，醫美崛起，大小廟越來越趨向內招，選科選院以及職場人際關係保衛戰，也變成 PGY 求職上的挑戰，所以真的想跟現在身為 PGY 的你說聲：「辛苦了！」
而倒數一週的時間，如果你行有餘力想要多做點事，我會建議可以嘗試做一下當科的 Survival Guide，或是當科常見疾病處置的簡單整理。除了造福下一梯的同學，幫自己累積正向評價和人脈，同時也可以幫自己回顧學習，看看這一整個月究竟發生了哪些事。哪些細節是自己可以再多注意的，哪些流程是自己可以再優化的，相信聰明的你一定可以找到努力的方向，加油噢！
最後提醒一下~
這篇內容比較多一些，每個學習重點裡面也有不少小技巧和小提醒。我要先說：列出來的內容，並不是要你一步到位！不是噢！不是噢！不是噢！我真的很怕有些同學看完，就想挑戰全部都要做到哈哈哈（醫學魂上身？）
只是問題大多有相關，結合建議整理在一起而已，同學們依照自己的狀況和步調，選擇現階段對你比較有幫助的問題或建議去調整就可以囉~
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推薦序：為什麼在日常生活中，大多數人都不會把問題看成機會？為什麼前面提到的各組學生非得等到老師出作業之後，才會努力發揮想像力、超越自己的極限呢？
基本上，從來沒有人教我們敞開心胸、擁抱問題；我們學到的都是如何避免問題，或者只學會抱怨問題。其實我曾在某個研討會對企業主管演講的時候，播放了「創新大賽」影片的部分片段；那天下午，有一位大公司的執行長對我感嘆，他真希望能重返校園，接受老師出的各種開放式問題，挑戰自己的創造力。我疑惑地看著他。我相當確定，他在現實生活中面對每天的挑戰時，一定能從創造性思考得到收穫，可惜他不明白這些概念早就與他的日常生活及企業經營息息相關，還以為我的作業只能在控制精準的學術環境中才能完成。，實際上完全不是這麼一回事，也不應該如此。
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