隨著不分科住院醫師訓練的開始，新手 PGY 醫師們可能會面臨許多挑戰與緊張。初入醫院，不僅需要適應臨床作業，還要學會如何有效管理病患和手頭工作。這篇文章針對新手 PGY 醫師，介紹了五個上工初期的重要注意事項，幫助新手 PGY 醫師快速上手，提升整體工作效率，順利度過職前訓練期。
今天是正式開始 PGY 訓練的第一天，經歷了一天的緊張與忙碌，你現在可能感到十分疲憊。
我記得自己首次踏入醫院實習的時候，那種既興奮又不安的心情依然歷歷在目。經歷了一天的忙碌，我能理解學弟妹們的疲倦和壓力。當時我也擔心臨床作業的不熟悉會給學長姐們帶來麻煩，也害怕值班時會錯失重要的細節，進而對病人造成影響。但更多的是對未來的憧憬，期待自己能夠成為一名優秀的醫師，將所學知識應用於實際工作中，期待著能夠運用專業知識，為病人提供最佳的照護。
這篇文章希望能在這個忙碌的夜晚給你一些實用的建議，分享如何在不分科住院醫師訓練期間做好準備，包括有效的值班和交班策略、病歷的書寫方法，以及如何在繁忙的工作中保持高效…等。希望這些建議能幫助你更順利地適應新的角色，提升工作效率，並在臨床實踐中找到自己的歸屬感和成就感，並發現自己的興趣與志業所在。
今天是上工第一天，我們聊聊新手上路應該要注意的五件事，幫助你快速上手不雷人！
PGY 上工注意 － 入 Team 後快速掌握病人動向
即便經過 Clerk 兩年的臨床訓練，PGY 剛開始要 Total Primary care 超過五床的時候，依舊會超級有壓力。且兩三床病人狀況相近時，常常會搞混病人，像是誤以為 B 病人是今天出院，結果其實是 A 病人才是要出院的那位。
而一位成熟的住院醫師，查房前需要掌握病人的十大重點如下：
- 這個病人的主診斷是甚麼
- 目前治療的方向和進度（若今天有檢查／手術／處置：今天幾點要做？要去那裡做？需不需要家屬陪同？）
- 預計甚麼時間要出院（出院是否需要診斷書？預約何時門診？門診需不需要抽血 X 光？）
- 病人主觀抱怨：
- 【排便】是否排氣？是否排便？
- 【解尿】 是否解尿？小便顏色？放置尿管不舒服狀況？
- 【飲食】 進食狀況？是否噁心嘔吐？是否腹脹吃不下？
- 【疼痛】 疼痛位置？（胸／腹／傷口…etc）疼痛狀況？（VAS, VRS, NRS 擇一記錄）是否改善？
- 【傷口】 傷口是否紅腫？是否有 Dicharge/Pus？引流管顏色是否改變？引流量是否過多過少？
- 【其他】其他抱怨：咳嗽，流鼻水，睡不著，隔壁床很吵…etc
- Vital Sign 是否異常？血壓？心跳？呼吸速率？血糖？（腦傷病人：腦壓？GCS？MP？）
- 今天的抽血是否異常？若今天無抽血，上一次的抽血報告（重點：HB／PLT，肝／腎功能，CRP，細菌培養)
- 今天的 X 光是否異常？若今天無光，上一次的 X 光報告是否正常（有無氣血胸，PLE，Pneumonia patch）
- 今天是否有新的會診／影像／病理／細菌培養報告？
- 今天管路是否到期需要更換／移除？（三管：NG, Foley, 引流管；四管 = 三管 + CVC；五管 = 四管 + ETT）
- 今天預計的處置：病人發燒需不需要改 Anti，流質飲食是否要改成軟質飲食，預計討論的自費項目…etc
上面羅列了非常多的小細節，剛上工的 PGY 很難一次到位。我會建議至少把每個病人以下三項標的記錄下來，避免查房的時候一問三不知：
- 這個病人的主診斷是甚麼
- 目前治療的方向和進度
- 預計甚麼時間要出院
你可能會問，學長我時間有限，會建議求全還是求精？
求全 = 每個病人都都有顧到，但整理的資訊可能東缺一點西少一點。
求精 = 有看的病人看得很仔細，但沒辦法每床都看。
我會說，求精的狀況主要會出現在加護病房，加護病房病人病況複雜，每個病人都只知道一些皮毛資訊，對於輔助主治醫師判斷病況，其實幫助不大。時間有限的狀況，會建議求精，專注在部分病人身上，剩下沒辦法照顧到的病人，在查房時請護理師報 Data，再和主治醫師一同討論。
而 PGY 主要戰場在病房，且是 Primary care，所以必須「求全」。
雖然求全策略下，你可能沒辦法十分精準的掌握每個病人的狀況。但至少查房時知道這個病人是來做甚麼的，接下來可能會做那些處置，以及甚麼時候計畫出院。
我很喜歡前輩分享的一句話：「住院的病人都是奔著出院去的。當那些阻礙出院的理由都排除後，病人不就自然而然出院了嗎？」以終為始，病人為甚麼需要住院，藥手術，要治療，乃至要保險，要打營養針。而移除這些理由，病人就可以出院了。
最後記得，人是有成長性的。經過幾週的練習，通常可以掌握病人的病況達八成，三個月內科系紮實的訓練後可以完全 Mature。
成為好鄰居的第一步，便是做個有 Function 的人。
PGY 上工注意 － 熟悉出院作業
在眾多 PGY 需要負責的工作事務中，我認為「病人出院」對於新手 PGY 而言，無疑是最辛苦的。比起幫病人做處置或送病人去檢查，病人出院除了要注意的細節很多，需要交付給病人的文件資料也多，最麻煩的是病人出院就離開醫院了。手術同意書漏寫了可以補簽，抽血單漏開了可以補單，但病人出院的出院藥開錯了，病人領完藥就出院了，要請病人回來又是一件麻煩事。
出院五件事：出院日期、出院藥單、回診日期、回診檢查、出院診斷書
- 出院日期：跟 VS 確認何時出院，以及出院的 indication
- 出院藥單：跟 VS 確認藥帶哪些藥回去，以及帶的天數
- 回診日期：跟 VS 或 NP 確認要掛哪一天的門診
- 回診檢查：跟 VS 確認，回診當天是否需要抽血和做其他檢查
- 出院診斷書：跟 VS 確認診斷書的診斷和內文，打印出來後請 VS 看過蓋章
出院三寶：診斷書、門診單（+ 檢查單）、出院藥單
- 診斷書：確認病人是否需要診斷書（註一）？如果要會回門診追蹤，可以建議病人回門診時一起開（註二）
- 門診單：病人預計甚麼時候要回診？除了本科回診以外，需不需要加掛他科回診？
- 檢查單：回診時需不需要抽血，或做其他檢查（如 X 光，CT 等）
- 出院藥單：出院藥 Key 完之後
【註一】
診斷書有住院中診斷書，出院診斷書，門診診斷書這三種。住院病人會遇到的是住院中和出院診斷書，記得問清楚病人需要的是哪種診斷書。如果病人要求要加註宜休養多久的字眼，記得跟主治醫師討論（有的主治醫師放很寬，有的完全不願意幫病人寫，反應很兩極，所以記得問清楚能不能加註）
【註二】
多數醫院會建議需要回門診追蹤的病人，住院的診斷書連同門診的一起開，就不用請兩份。但不是每家醫院都會這樣做，所以還是要依照你所在的醫院做調整。最快的方式便是詢問學長姊。
最後，如果真的開錯藥，開錯診斷書，或是開錯回診日期，但病人已經領完藥出院了，該怎麼辦？
- 先告知本 Team 的 Senior R 或負責 NP，如果 Team 中只有你一人，則告知 CR。
- 聯絡病人或病人家屬至「護理站」拿新的出院藥單或診斷書
新手犯錯在所難免，但「病人出院」的業務比較沒有犯錯空間，病人出院前請務必多確認幾次，或是請學長姊幫忙看過。沒問題再讓病人出院。
PGY 上工注意 － 主動幫忙臨床業務
舉凡換藥，拔管路，送病人，掃 Echo，Pun-A，On CVC，送檢查（如 X 光、CT），乃至送病人下 ICU 等，這些都是可以主動幫忙的臨床業務。如果其中有你沒有很熟悉的處置流程，我會建議更主動積極些，一方面樹立積極人設，二方面未雨綢繆，避免需要自己操作的時候因為不熟悉而落漆（台語）。
有些人可能會認為：「不是我的病人，為甚麼我要去幫忙？」
我會和你說：「明面上是你去幫忙，實際上是邊看邊邊學。」
以打 CVC 為例，我自己很喜歡幫忙 CVC procedure，一方面可以加速流程，讓同事／學長姊更快騰出手。二方面未來換我有需要打 CVC 時，身邊的人也會更願意幫忙我。三方面我在幫忙的同時，也會觀察施打者的消毒，鋪單，施打流程有沒有可以幫助我優惠自己流程的地方。
舉幾個優化的例子：
有次我看到學長縫 CVC 時只用持針器和剪刀，然後用剪刀代替鑷子做 Counter traction，後來我照著做，省掉了鑷子換剪刀剪線的時間，大概提升了 3 分鐘的速度。
有次我看到學姊在做事前準備時，會把不會用到的器械都放在盤面的左上角，然後用用不到的單巾蓋起來。後來我也這樣做，拿器械和管路時，盤面就不會顯得東西很多很亂。
有次我看學弟在棄針時，會數 12345，我問他在數甚麼，他說 CVC 包盤一共有五支要丟的針：5cc 麻醉空針，10cc 空針，CVC 軟針，CVC 剛針，還有縫線的針，加起來一共五支。之後我也這樣數，棄針的時候再也沒有遺漏。
我覺得主動幫忙這件事，除了幫助別人，很多時候也是幫助自己。撇開樹立好人緣樹立積極形象，其實更多時候也是在幫自己複習細節，優化流程，讓自己真正上場的時候更有餘裕。
幫忙的大前提：先確保手上的事情告一段落，且手上病人病況穩定。
最後還是要提一下，如果自己手上的事情做不完，病人還在各種炸裂，這時候請不要雞婆去幫別人，趕快把自己手頭上的事情穩定下來，才是重中之重。不然會給人一種藉著幫別人忙，掩蓋手頭上的事情弄得一蹋糊塗的感覺。反而會有反效果。
PGY 上工注意 － 提前開始打病歷
梳理諸多會導致 PGY 晚下班的原因，其中最常見的是「病歷打不完」。
對病歷不熟悉，不知道哪些是重點，或是沒有範本，只能一字一句慢慢打。加上英打沒有那麼熟悉，有時候一本病歷打到一小時以上都不奇怪。記得在 Intern 時期，我印象很深刻的是，第一週打 Admission note 時打了 40 分鐘左右，但我的同事卻打了兩小時以上。過程中我很納悶，因為我們兩個照顧的病人病況差不多，沒有很複雜，所以我就偷偷看了一下他是怎麼打病歷。結果我發現，他是一根手指一根手指去戳鍵盤，問了才知道他平常沒有練英打的習慣，所以受限於打字速度。提醒小夥伴們如果英打沒有很熟悉，可以提前練習。
對系統不熟悉，不知道 T/P/R sheet 要去哪裡找，不知道 Lab data 可以直接匯入，傻傻的一筆一筆自己手 Key，或是不知道五分鐘要存一次檔，電腦自動黑屏，剛才做的全部白費。醫院系統一直是醫療人員的各種痛，目前各家醫院系統都有各自的問題，舉凡資料不好找，無法匯入，或是會定期斷線吃掉資料等等。習慣系統的各種出包狀況後，這部分的影響會小一些。
回到工作的時間安排：一般而言，時間佔比最多的是病歷，其次是開醫囑，再來才是查房看資料，以及幫病人做處置／換藥／送病人等。你可能會很驚訝文書處理站佔了那麼多的時間，但其實換個角度思考，出院病人要打 Discharge note，入院病人要打 Admission note，手術病人要打 Pre-OP/Post-OP note，下轉 ICU 或轉出 ICU 的病人要打 On/Off service note，週五又要打 Weekly summary。
假設今天是禮拜五，你的手上有 10 床病人，入五出五，兩床 OP，一床術後轉 ICU，一床從 ICU 轉出。
這樣你會需要打五本 Admission，五本 Discharge，十本 Progress，五本 Weekly，兩本 Pre-OP/Post-OP，一本 On service，一本 Off service。
在新手期的時候，我一本 Admission 要打 20 分鐘，一本 Discharge 要打 10 分鐘，一本 Progress note 要打 5 分鐘，一本 Weekly 要打 10 分鐘，一套 Pre-OP/Post-OP 要打 10 分鐘，一本 On/Off service 要打 10 分鐘。
這樣算一算：Admission 要打 20 × 5 = 100 分鐘，Discharge 要打 10 × 5 = 50 分鐘，Progress 要打 5 × 10 = 50 分鐘，Weekly 要打 10 × 5 = 50 分鐘，Pre-OP/Post-OP 要打 10 × 2 = 20 分鐘，On/Off service 要打 10 × 2 = 20 分鐘
我們把全部加起來：100 + 50 + 50 + 50 + 20 + 20 = 290 分鐘 = 4.8 小時
一天工作時間也才 10 小時（0730-1730），4.8 小時幾乎佔了一半左右的時間。其實挺可觀的。
所以我會給新手的建議是，一旦你發現手頭上的醫囑開完，病人的處置做完，剛送檢查的病人送完，這時候空下來的時間，就趕快打病歷吧！
PGY 上工注意 － 要交班前先巡一次病人
如果問 PGY 所有業務中，哪兩項最有壓力，無疑是查房和交班。
而其中交班對於剛上工的 PGY 而言，其壓力會比查房更大，因為 Clerk 平時會參與查房，對於查房要報告或是會被問到的內容，不算太陌生。但交班這塊的教學卻非常少，即便後來有所謂的夜間實習作為補強手段，但效果仍是非常感人。
面對交班，最常見的狀況有三：
- 不清楚病人目前狀況（特別是下午 new pt 多時）
- 不確定病人目前治療方向
- 不曉得病人是潛在炸彈
各別舉個例子：
- 學長不好意思，因為今天下午入 New pt 太多，部分住院病人下午的狀況還來不及更新。先跟學長報告早上老師查房下的 Order 和治療方向…
→ 通常下午的時間會入 New pt，如果處理速度不夠快，或是病人數量太多，很可能弄一弄就到了交班時間。大事情護理師一定會跟你報（BP 掉，胸腹痛等），但小事情可能就會 miss 掉。
- 10D111 是 66 歲女性，診斷是 PPU 手術後，術後第三天，昨天開始 V/B 呈金黃色，Ascites T-Bil > 6，老師早上說先觀察，但護理師剛才說一小時之後送刀…
→ Bile leakage 並不是一個開刀的 Absolute indication，如果病人 V/B 可以 well drainage，且病人沒有 Peritoneal sign，是可以考慮先觀察。但此個案實際上的狀況是，當天 V/B 只出來 50ml/8hr，且病人開始有 mild fever 和輕微腹痛的狀況，所以老師安排手術，但沒有告知 PGY（通常有人幫忙排刀或老師自己 On schedule，就不會特別通知 PGY），而這樣的狀況也會導致 PGY 摸不著北。
→ 另一個類似的場景是 DKA，通常 BS>250 前會積極用清湯如 N/S 進行 Hydration 配合 RI line，BS < 250 後會考慮換成含糖點滴 +Bolus RI 來調控血糖。但有時候病人的血糖就很尷尬，在 250mg/dl 反覆橫跳，這時候新手就會不知道到底要用 N/S 還是用含糖點滴。
- 10D121 是 40 歲男性，診斷是 Left APN，下午高燒 40 度吃過 Acetaminophen，現已退燒，血壓 80/64mmHg，病人說平常血壓就不高…
→ 其實這是個潛在炸彈，病人說平常血壓低，是 SBP 90-100 mmHg，以當時的血壓狀況來說，病人是處於 shock 的狀態，掐水反應不佳，抽血打 femoral CVC 上 Levophed，後來 Procalcitonin 抽出來 100 多，被緊急去扎 PCN 進行引流。所以有些細節的部份是需要被確認的（像是病人說有在吃藥，結果打開自備藥包裝發現根本沒拆過；或是病人說自己在家血壓低，要跟病人確認多低，以及有沒有甲狀腺或是腎上腺的病史或開過刀）。
至於怎麼交班，提供兩個我自己的交班範例：
【範本一】
9D113 是 60 歲男性，診斷是左側輸尿管結石合併 APN，Cre 1.12，血壓 SBP 110-120，沒有 shock sign，目前抗生素打 Tazocin，Culture 已留。今天早上燒過一次 38.3，目前自解尿無血尿或尿少的狀況。預計 Anti 打滿三天後做 RIRS。
【範本二】
9D132 是 55 歲男性，診斷是 PPU，12/5 做過 laparoscopic primary repair，沒有切除 ulceration。現在術後第三天，V/B 原本淡黃紅色，但今天下午開始呈現暗褐色且帶一些 fresh blood，加上病人有 Reboudning pain，和 VS 討論後等一下會去切 Contrast enhanced abdominal CT，剛有電聯過家屬，家屬大約一個小時後才能到醫院，等一下可能要麻煩學長協助送一下病人。目前病人血壓還 OK，SBP 110-120，HR 95，抗生素改成 Targocid+Meropenem，Culture 已留。後續再麻煩學長，VS 有說病況不穩可以轉 ICU。
寫於文末
最後一個小提醒：如果有需要暫時離開護理站，不管是去看病人，去廁所，去吃飯，或是去上課，至少要跟一個人告知動向（最好是本 Team 的住院醫師學長姊）。
因為護理站人來來去去，沒有特別講很多時候大家也不知到你暫時離開了。最尷尬的是有護理師找，或是老師突然來查房卻找不到人，事後即便你的理由再正常不過，但在找不到你人的當下，就已經留下不好的印象。與其事後補救無果，不如防患於未然。
提前告知雖然有時候會覺得麻煩或多此一舉，但看過不少莫名其妙黑掉的優秀學弟妹，後來才知道原來是因為去看病人或去廁所，臨時護理師或老師找不到人，而留下小瑕疵。
希望以上 5+1 點，能夠讓你更清楚臨床工作上的重點，快速上手，成為大家信賴的工作好夥伴，加油！
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引用自【電影教我們的五件事】介紹序：等你私生活全毀的時候記得告訴我，這表示你要升官了。妳選擇進步，妳要這種人生，就得做選擇。選擇放手不是因為輸了，而是因為懂了。一個配件代表了一個人的形象，展示你的個性。所謂成熟，就是當你開始心甘情願去做一些你從沒想過會做的事
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推薦序：一般人會想一口氣、全力以赴把事情做完，但往往效率不彰，越做越沒勁，番茄工作法之所以有效，在於有助發揮間歇、高強效的專注力，一個番茄鐘只有 25 分鐘，不可打斷、不可分割，沒有半個或 1/4 個番茄鐘，每天檢視該做的事，並預先為每項任務規劃需要多少個番茄鐘才能完成。
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