作者：黃品叡
醫師養成過程，各階段都有默認需要學會的知識。時間不會等人，Clerk兩年一到，就會往PGY前進；PGY兩年一到，就會往R前進。前一階段沒有弄懂的東西，到下一階段會有點尷尬，不知道不會該怎麼開口。像這樣問題負債的狀況只會滾雪球，而且越滾越嚴重。這邊提供參考用的Checklist，協助大家可以更平滑的接續下個階段，臨床上檔電值UpUp！
本系列會分三個階段(Clerk/PGY/R)分享，今天分享PGY的臨床學習Checklist，內容主要圍繞在六主題，推薦講義和閱讀連結也分享給大家：
▌PGY1學習重點：
1.行政事務處理
2.評估及處理值班基礎症狀
3.知道常見Routine和使用Indication
4.必學技術操作類
▌PGY2學習重點：
1.能使用VPN is CR的觀念系統性思考病人
2.能夠評估 + 處理不穩定病人：昏痛喘休克低血壓
3.進階技術類
—–正文開始—-
#PGY1學怎麼工作 + 如何評估病人 + 處理值班常見S/S
▌行政事務：
每家醫院系統和習慣不同，但要學的項目大同小異，建議值班前一定要弄懂以下十項。
1.知道如何開立醫囑、藥物、檢驗、檢查
2.知道怎麼發照會/使用照會系統怎
3.知道怎麼開立輸備血醫囑(備血系統通常都很難用)
4.知道如何開立手術排程(有些醫院需要值班人員上排程，如果不需要的話可跳過)
5.知道如何開立檢查排程(CT、MRI、特殊檢查等，有些還要電話聯絡檢查室約時間)
6.知道怎麼開死診(這個很複雜，如果病人院宣是你要負責，要趕快了解)
A.院宣四件事：沒有脈博、沒有呼吸、瞳孔放大、心電圖心跳停止(Asystole)
B.開Death note：用Duty note記錄病人往生過程(開始時間、過程、結束時間、病人死亡時間)
C.開Order：看醫院需要開那些Order(通常會有屍體處理，要寫大小卡)；急救藥物補單
D.開診斷書：大約20幾份醫療事務：查房、值班、醫院Routine
可參考資料 – 《我要每天都準時下班》
▌評估和處理值班基礎症狀：
1.評估 + 處理基礎症狀：
燒/喘/痛/暈/吐/咳/痰，便秘/腹瀉/胃痛/脹氣/止膈，安眠/譫妄/躁動/癲癇/腦出血，貧血(Anemia/DIC/Coagulopathy/Thrombocytopenia)，急性尿滯留，皮膚癢/腫/疹子/傷口，眼睛癢/痛/針眼。
2.認出不穩定症狀：昏痛喘休克低血壓
Consciousness change (AEIOU TIPS), Chest pain (AMI/PE), Dyspnea, Shock, Hypotension
Shock有五種：Occlusive (Cardiac tamponade/PE), Cardiogenic (AMI/HF), Distributive (Sepsis), Neurogenic (Spinal shock), Hypovolemic (Dehydration/Hemorrhagic)
3.會交班和報Case給上級
(1)報New patient給VS聽
(2)下班交接班
(3)醫中Evening meeting和CR交班
(4)值班和後線報Critical
(5)交班Critical病人給ICU醫師
可參考資料 -《教你值班Keep Vital Sign》
如果還沒有能力系統思考病人和DDx，可以參考以下資料：
童冠愷醫師整理 -《搶救國考OSCE大作戰》
《2019 OSCE詳解》
▌知道常見Routine的使用時機/Indication：
1.知道甚麼時候要On三管(NG，Foley，ETT)，特別是ETT
NG：潛在Choking風險(吞嚥不順/持續性嘔吐)、嚴重腹脹/Ileus
Foley：PVR(餘尿量) > 150ml
ETT：GCS ≤ 8，FiO2 100%，PaO2 ≤ 60mmHg or SpO2 ≤ 90% (近似PaO2 = 60mmHg)
2.知道甚麼時後要On CVC
四個Indication，記兩個：給高毒性/滲透壓藥物(升壓藥)，抽邊Line打不上
3.知道甚麼時候要做Brain/Chest/Abdomen CT，特別是Brain CT
Brain CT：r/o CVA or ICH progression (病人Con’s change，排除低血糖後和電解質不平衡後)
BTI的病人撞擊後的4-6小時和24小時為二次出血高風險期
Brain CT對診斷Ischemic stroke效果很差，只有30-50%，急性期很難看，要做MRI
4.知道甚麼時後要做Brain/Spine/Pelvic MRI以及MRCP
5.知道甚麼時後要做PES/CFS和小腸鏡
6.知道甚麼時後要做Small bowel series/UGI series/LGI series
7.知道甚麼時後要下ICU
(1)需要連續監控生命徵象(Shock, Type A/B DAA, BTI, Major surgery/intervention術後，如cath)
(2)需要使用維生儀器(Ventilator, ECMO, IABP)
(3)負責醫師覺得病況需要
▌必學技術操作類：
1.Pun-A
2.換藥(一般傷口、Wet dressing)
3.使用OP-site/Hypafix
4.接EKG monitor(左黑右白紅下面)
5.操作Defibrillator (他有點複雜，建議一定要用過)
6.打Splint
7.On NG/Foley
8.換Tracheostomy
9.會看eFast
10.會Suture傷口(急診)
※備註：超音波快要變成住院醫師默認必備技能，所以不要太期待到住院醫師有人教。學超音波大概兩個管道，一個是選急診Course，大多數的急診Course會安排超音波教學，會學會最基本的eFAST；另外一個管道室參加醫院或整合醫學會開設的超音波工作坊，會有比較系統化的教學，內容也不僅限在eFAST，常見的Abd Echo、Heart echo、Chest echo、Thyroid echo都會教。
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#PGY2學如何精準完成工作
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▌寫於文末
PGY階段經歷從學生成為工作者的轉換期，除了適應工作壓力，很多事情也要背負責任。我覺得醫師養成的過程有很大的角色障礙是，明明還是學生，且還有很多不懂不會的地方，但就要第一線去處理，並承擔處理的結果/後果。這個就留給大家自行體會，祝學習順利！
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