醫療分級的概念早已存在，但為何台灣的民眾仍習慣直奔大醫院？是因為基層診所信任感不足，還是轉診流程不夠完善？更深層的問題，可能與大醫院的利益機制密不可分。當基層醫療難以承擔分流角色，而大醫院又不願主動下轉病人，醫療資源的錯置成為長年無解的難題。本篇文章將探討台灣醫療分級推行困境，並分析影響醫療資源合理分配的關鍵因素。
常聽人說，身體只是一點不舒服而已，不嚴重，不用看醫生，免得浪費醫療資源。身邊那些「健康識能」不錯的朋友，每當身體出現些微異狀時，總會猶豫到底是否應該就診，彷彿越懂醫療，就越擔心自己會「浪費」資源。甚至連醫護人員私下也會抱怨：「蚊子咬了、鼻塞流鼻水，這樣也要看醫生？台灣醫療這麼便宜，難怪醫療分級一直做不好！」
言下之意，好像提高就醫費用、讓民眾有所忌憚才能解決問題，但真的是這樣嗎？
民眾真的能自行判斷症狀嚴重性嗎？
幾年前，我與一位赴英國留學、主修醫療經濟的友人 H 有過一次印象深刻的對話。
H 問：「民眾怎麼知道哪些症狀較嚴重、哪些情況不必看醫生？」
我回答：「這不好說，但全民醫學教育確實應該加強，從小培養判斷哪些情況需緊急就醫。」
H 則指出：「你能分辨出來，是因為你讀了七年的醫學系！分級醫療不可能要求民眾自行檢傷分級。『呼吸有一點喘』比『屁股很癢』嚴重，『只有左手無力』比『全身無力』嚴重，這些民眾不瞭解很正常，他們會感到陌生、彷徨，而只有趕快去看醫生才能確認嚴不嚴重，甚至是直接掛急診。」
調高就醫成本：解藥還是陷阱？
在對話裡，我也提到：「或許能否調高部分負擔，讓每次就醫必須付出一定成本，藉此減少因過於便宜而濫用醫療資源的情況，還能解決醫護人員長期過勞的問題，提升醫療品質」
H 則回答道：「如果將部份負擔從 50 元調高到 500 元，就會讓經濟條件較差的人延誤就診。研究早已指出，高就醫成本對社經地位低的人影響更大，反而會導致更多嚴重後果。」
分級醫療：從上到下才是關鍵
當談到如何解決醫療資源配置不均、病人大病小病全擠進大醫院的現狀時，我問道：「那目前這樣的困境該如何解決？」
H 表示：「分級醫療必須從『從上到下』著手。當民眾到達基層診所時，基層醫師應主動判斷是否需要『上轉』；而當病人在大醫院完成評估後，大醫院的醫師也應主動啟動『下轉』機制，將治療計劃傳回基層，讓病患在社區持續追蹤。唯有完整且便捷的轉診流程，才能真正落實醫療分級，優化醫療資源分配。」
台灣醫療分級的困境不在於民眾的就醫行為，而在於缺乏有效的「從上到下」轉診機制。當病人在大醫院完成評估後，如果醫學中心的醫師不願意下轉病人，或不將診斷與治療計畫交由基層醫師執行，整個系統便難以真正分流資源。
為何大醫院不願下轉？
H 進一步指出：「現今大醫院裡，主治醫師多半只願意掛回診，因為轉診流程複雜，甚至可能降低他們的績效與收入。醫生只需按個按鈕就能開回診單，遠比主動啟動轉診方便得多。」
這正解釋了為何台灣的醫療資源常常出現配置不均、民眾總是選擇大醫院就診，而基層診所反而被邊緣化。H 強調：「台灣分級醫療失敗的根本原因，在於『大醫院有利可圖』。只要大醫院能從健保系統獲得更多收入，他們就無意推動真正的下轉機制，進而導致急診壅塞和醫療資源錯置。」
在我的臨床經驗中，醫學中心醫師遇到可以下轉的病人時，通常會選擇掛回診而非轉診。為什麼？很簡單：
- 系統設計上，掛回診比轉診容易得多
- 下轉意味著醫院會「少吃一口健保大餅
- 許多醫院的轉診流程繁複，令醫師卻步
轉診的關鍵決策人物是主治醫師，但啟動下轉對大醫院有什麼好處？沒有！這正是台灣醫療分級失靈的核心問題。
健保署的因應措施與醫院的對策
面對醫療分級難以落實的窘境，健保署曾推動「醫學中心門診減量」政策，要求 5 年內減少 10% 門診量。這政策的初衷是為了導正醫療資源分配不均的問題。
然而，許多大醫院的因應之道是什麼？不是增加下轉比例，而是直接「減診」── 停掉夜診和週六診。這不但沒有改善資源分配問題，反而讓真正需要醫學中心層級照護的患者更難掛到號。
誰是醫療分級的阻力？
台灣分級醫療難以推行，最根本的問題不是民眾缺乏醫學常識，也不是基層醫療能力不足，而是大醫院有利可圖，並沒有足夠動機讓分級醫療成功。
在現行制度下，醫學中心通過留住病人來增加營收，同時也擠壓了中小型醫療院所的生存空間。健保開辦以來，有多少中型醫院因此倒閉？這早已不是新聞。
走向理想醫療的關鍵
這場對話讓我頓悟：醫療分級的成功不在於單純提高就醫成本，而在於建立一套完善的轉診流程，讓大醫院與基層診所能真正協同合作，共同合理配置醫療資源。當大醫院和財團的利益與分級醫療理念背道而馳時，民眾就診時自然傾向於跑到設備先進、門診繁忙的大醫院，進一步造成急診室擠滿人、看診等待時間過長的現象。
身體有任何不舒服，民眾就該早早就醫。醫療資源，本該如此使用。我們不該單純透過提高就醫成本來解決醫療系統超負荷的問題。
要真正落實醫療分級，需要重新設計轉診流程，使其便捷易用；建立醫學中心與基層診所間的合作與信任；以及調整績效考核制度，讓主治醫師願意積極下轉病人。
台灣醫療分級要成功，或許最關鍵的一點是：如何讓分級醫療與大醫院利益不相衝突，才能從根本上建立更理想的醫療環境。這是身為一線醫師的我，在經歷醫學中心到基層診所的轉變後，對這個議題最深刻的反思。
