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作為一名醫學生,選擇受訓醫院是人生重要的抉擇。陳和謙醫師分享了他從林口長庚到桃園醫院的成長歷程,以及在不同醫療體系中的感悟。文中探討了醫院如何追求效率、醫療品質的平衡,以及醫學教育的改進空間。作者也反思了自己對理想醫療環境的期待,以及意外經歷帶來的意外收穫。這些經驗不僅塑造了他的價值觀,也為未來的職涯選擇奠定基礎。
現行醫學生/醫生的養成過程中,少有機會前往不同醫院短期交流。許多學弟妹雖然好奇不同醫院環境怎麼樣,大部份卻沒機會親身體驗。
而我因緣際會,剛好待過幾間北部醫學中心,累積了在 6 家大醫院開醫囑的經驗。(聽起來好像很威,但其實根本沒用XD)
大五、大六 Clerk 時在林口長庚見習,大七在基隆長庚實習(其中外放台大內科、馬偕兒科、林長神外胸外各一個月),Gap year 時在部立桃園醫院內科待過 5 個月,PGY 在台大,R 之後來北榮。
我知道為什麼身邊的人沒有這些機會,唯獨我去過這麼多家醫院。
我在等待今天,寫下這篇文章,和學弟妹分享在不同醫療體系、不同醫院的環境裡闖盪後,一路的發現和心得。
片面之言
話說在前頭,下文將如實呈現一路以來的心路歷程,包含先前如何做出離開與前往的決定。雖將提及不同醫院的優缺點分析,然而:
許多內容只是「觀點」,不是「事實」
「事實」,指的是能夠被驗證真偽的訊息。
不能被驗證的,僅是個人「觀點」。
某醫院值班平均會接到 20 通電話,是「事實」。
某醫院值班很累,是「觀點」。
「事實」像一束光,每個人的「價值觀」是三稜鏡。同一件事實經過不同人判斷,就像光透過三稜鏡,會折射出不同「觀點」。
真實的並非最後的觀點,而是原始的那束光。
局部無法代表全體
我待過的醫院雖多,但也沒有待過全部科別。
即使待過某一科、某個病房,也不會遇上所有的老師。
所以由接收到的部份光線,折射出的見解和評論,反應的也僅是整體的其中一個切面。
同一個整體,每個人的切面各不相同。任一個平面,都不能代表全體。
而且我是在不同階段去到不同醫院。各階段有它主要的例行事務,著重看見的內容不同,每次切的角度也不一樣。
過去無法代表現在
而那些經歷,也都是幾年前的事了。
微觀的醫療環境一直在變。不說內科 PGY 要負責值哪些病房、一個月值幾班…等細節,intern 廢掉、PGY 改兩年制之後,勢必有很多東西已變得不同。
若再回到過去,有些想法可能也會不同。
以下經驗有個人強烈的主觀色彩,僅供參考,小心服用。
長庚醫院如何追求效率:實習醫師視角
在校時期我挺喜歡讀書的,也花了許多時間在課業上。
許多同學讀得痛苦,我卻讀得挺開心。
然而,這情況從大五進醫院後開始轉變。我發現,臨床有太多無法連貫、需要背誦的知識細節,且常有各種原因,使「臨床處置」與「基礎學理」難以直接對應。
我發現大部份的教學都是在 show WHAT,自己卻比較想 realize WHY,於是 Clerk 見習時一直難以適應。
尤其林口長庚(林長)又是一間特別講求效率的醫院,病人量多、臨床負荷大。既然講求效率,就需要運作得像座工廠,因為當大家事情多到幾乎要做不完,最好的解決方式就是分工。
抽血換藥?全交給護理師。
基本的侵入性操作處置?全交給實習醫師。
這個全給你,那個全給他,一定比起你們各做一半還要更省時間。
病人量愈大,醫院愈講求系統效率,各職別與各職級的專業分工,就會愈明顯。
比較誇張但很生動的說法是:
Clerk 沒事,Intern 白天做整個病房的 procedure(鼻胃管、導尿管),PGY 負責開病房的所有 order,R 全都在上刀。
雖然嚮往學習 WHY,但學長姐每天都超忙,光把事情做完,就需消耗大部份的時間精力,甚至還會晚下班。如此一來,自然便少有餘裕探究 WHY,而只能按 routine,反射執行自己不見得理解的動作。
一些同儕能享受這樣的「訓練」── 代表性的說法,是主張由於自己「懶散」,所以需要更嚴格的環境來逼自己進步XD
長庚風大浪大沒錯,但特別適合我這種「被動型」學習的人。只要咬著牙、跟著兄弟們一起努力往前划,終究能夠乘風破浪、度過黑夜,迎向明日曙光!
然而,不知究竟是比較「主動」,還是比較「不耐操」,總之我不太適應這樣的成長模式。
一方面,不希望自己的臨床時間被「雜事」填滿,期待有更多時間自由探索,學習想學的知識。
另一方面,也不滿意醫療服務量過大之下的照護品質。學長姐雖然已經做得相當不錯,但總覺得若他們的時間能再多一些,病人應該能受到更好的照護 ── 不見得是更好的「處置」,但一定會有更好的「溝通說明」。
醫學生見習心得:長庚醫院的臨床啟發
小時候一度覺得,在林長擔任 Clerk 有些缺憾。然而隨時間過去,我漸漸察覺那實在是自己的懵懂無知,也日漸感恩林長那段醫學生的記憶。
首先,在我的年代,有些醫學院 Clerk 只有 1 年,大六就開始 intern,或因為院內人力嚴重不足,直接把大五 Clerk 當人力使用。但長庚醫學系及林口長庚,在其它職級都很操的情況下,仍然提供 Clerk「充足時間」,到「非常多」科別見習,沒把我們當成人力。
2 年 Clerk 的時間,使得見習十分完整。例如當時將內科四大四小(CV、CM、GI、Nephro 及 Meta、Hema、Onco、Rheuma)都去了一輪。後來才知道,這不是大多醫學生有的機會。
這點十分感激。
再來,從長庚極致「次專科化」的營運模式中,我見證了部份科別極優異的醫療品質,卻也深刻體認當前醫護人員「過勞」,病人照護「碎片化」的困境。
在環境的洪流中反思,使我頓悟「家醫科」3C2A 的核心精神。
雖然當年 Clerk 沒去過家醫,對家醫缺乏概念,但後來發現,自己心中期待的那個理想,正是家醫的方向。
最後,也發現提升醫療品質的根本方式,不在評鑑、不在加班看診。
清楚記得林長神內分成四個 team,有次某 team 在報論文的時候,連其它 team 的 VS 都說聽不懂,遑論下面的 R、PGY,更別提 clerk ── 醫事人員有大量時間耗費在缺乏效率的學習型會議中。
「知識傳遞」或「醫學教育」,有巨大的、值得進步的空間。
如今回首,發現當初那段日子,也培養出我對醫療與教育、醫師與老師,堅定的態度、信念、價值觀。
基隆長庚實習體驗:自由與成長的平衡
升大七時,intern 實習有體系內的四個院區可以選:基隆長庚、林口長庚、嘉義長庚、高雄長庚。
我選擇基隆長庚有多重原因。最主要的一點,是「相對自由」。
「時間」是重要的人生資產,很不樂於陷入某個位置,時間被綁死,受環境逼迫做自己覺得不喜歡做的事。
當時想法是,基長的 intern 不足以充當常態人力(滿額最多也才 10 位),比較偏向緩衝性角色。也就是說,若有多餘時間,我可以選擇是要用來學習、用來研究有興趣的病人,還是要用來耍廢,或做其它自己有興趣的事情。就算真走體制內的競爭路線,我也有更多時間來寫論文。
後來,願望實現,而且還獲得了外訓馬偕、台大、林長各一個月的機會。
很感謝基長教學部很用心對待我們,真正把我們當一回事。(不是每家醫院都如此)
坦白說,我真的蠻喜歡基隆長庚的。要不是因為想走家醫科,大概不會離開。(同屆有幾位 intern 留在林長的同學,後來選擇去基長當 PGY)
然而,即使如此,當時內心深處,還是十分憧憬「質多量少」的醫療。
如今回頭檢視在長庚體系裡的時光,真是我的 baby 時期。當時自己非常天真,以為現實應該要跟子宮長得一樣。
那時偶爾聽別人說,台大的環境跟長庚很不一樣,醫生不會過勞,病人照顧也很有品質。於是有很長一段時間,一直以為在那兒,能喝到自己期待的羊水。
於是,雖然同儕們大多留在長庚體系,我卻毅然決然選擇離開,踏上尋找羊膜的旅程。
職涯規劃的意外:桃園醫院的短期醫師經驗分享
由於兵役出了點意外,9 月多才退伍,而台大 PGY 只接受從 8 月開始,所以我決定直接 gap 到隔年 8 月。
Gap year 期間為了收入,需認真工作幾個月。曾認真思考過去醫美打工,不過跟某位關鍵前輩聊過天後決定作罷,改為前往部立桃園醫院內科當 R0。
選擇桃園醫院,是因為離我家不遠,而且有兩位朋友先前在裡面作替代役,我能從他們身上獲得情報:
A表示,這裡還不錯,推薦可以來學 procedure,尤其 ICU 裡 procedure 很多,適合練 CVC(中央靜脈導管置入) 和 endo (氣管內管插管),終身受用!
B表示,這裡很可怕,想不開的話,再來吧!
(後來 A 走內科、B 走皮膚科 XD)
「誤上賊船」後,我值的第一班,就在系統不熟悉的情況下,接了 8 位新病人……
呃…好吧。這是一個比林口長庚,更林口長庚的地方。
「這裡的值班範圍,是林口長庚的 1.5 倍喔~」從林長轉至桃醫工作的主治學長說。
當初早知道是這樣,大概絕對不會選吧?
好棒棒公司的淨元學長說,醫生大部份都是「風險厭惡者」。
我向來喜歡思考、喜歡計畫,也常被說想太多(看文章就知道)。醫學系大七畢業以前,幾乎所有事情都在我的計畫之中。
選修,是計畫的。成績,是計畫的。intern 的醫院,是計畫的。未來要選家醫,也是計畫的。
然而通往未來的途中,開始出現愈來愈多變數。
當兵不在我的計畫中,到桃醫也不是。
(可參考:【Gap Year 人生】 │ File 1 │ 談話與啟發 ── 到底該不該 Gap Year 呢?)
這些際遇,使我來到醫學「正軌」外的世界。
臍帶忽然斷掉,羊水流光,卻還能自己呼吸。這些經驗使我充滿勇氣面對未知,發覺原來這才是心態上的「成長」。
桃醫的幾個月裡,雖然連 PGY 都還不是,卻以 COPD 為主題,報了一次全院性演講。
也曾在後線主治醫師尚未趕到的情況下,在一般病房獨立判斷並成功插管。
(可參考:急救看不見的背後 ── 由非主流視角,剖析醫護為何過勞)
也發現 procedure 技能和醫學能力是兩回事,年資和醫學能力也是兩回事。如果自己 lose follow up 新的 guideline,就算繼續累積 10 年臨床經驗,也不過是在吃老本,根本不會進步。
我看見醫學知識,從數據論文到臨床處置,中間需要經過的每步流程。
瞭解原來區域醫院、地區醫院的醫療,與醫學中心是那麼不同。也恍然驚覺那其實才更貼近真實社會,也才是台灣當今醫療多數時候的模樣。
我看見病房的醫療品質如何決定於專科護理師(NP),深感醫學知識在各職別醫療人員間轉譯交流的重要。
註 :由於 NP 和 R 所從事的臨床業務內容相近,中小型醫院 R 佔比又極低,故可用醫學中心 VS/R 的比例,推測中小型醫院 VS/NP 應有之比例,再推估其所需之 NP 數量。
註 2:2018 年底,我國領有執照之專科護理師計有 7685 人,執業率約 90 %(數據來源於此)
我也同樣感謝自己在桃醫的經歷。這段日子,使我更確信了臨床處理大量病人的環境,不是自己想要的工作和生活。
桃醫離職後的幾個月裡,我順著內心所向,充實自己做簡報與投影片的能力,創建臉書粉專醫學整合課程,寫了幾萬字的稿,錄了 23 支影片。
然後,開始在台大 PGY。
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