和謙醫師分享從醫學生到 PGY 住院醫師的親身體驗，剖析台灣醫療環境的「細碎」與「封閉」特性，以及如何跳脫醫療內捲的低風險保守思維。透過拓展視野和自我探索，開創自由自在的人生道路。
最近，遇到幾位學弟妹向我表達迷茫，不知「未來」何去何從，該如何準備。
聽完訴說，內心十分有感，從他們身上看見過去的自己。同時，感嘆他們所迷茫的未來，一部份正是我的過去；另一部份，則是我們共同的以後。
雖然正處外派支援衛生所看診業務期間，不過最近幾個月交流對象多元，包括升大三和大六的學弟妹、各職級住院醫師、台大和奇美的總醫師、在羅東診所和林口長庚執業的主治學長。此外，還有醫院的物理治療師、藥局工作的藥師、北市高救隊的 EMTP，以及醫療領域外，補教業、資訊業與商界的業界人士。
與不同職級，甚至不同行業別的人交流，使我拓展視野、獲益良多。再加上從醫學生到住院醫師這條路走來，沉澱愈來愈多經歷。
下月即將接任總醫師工作。很慶幸自己此時此刻，前銜學弟妹、後接學長姐，有機會也有能力解答那些學弟妹經常出現的煩惱。是時候，該寫下系列文章，回答那些經常被問的問題，包括：
- 為何我們總是迷茫？該如何破解？
- 如何準備國考？
- 申請 PGY，該留在原本醫院，還是出去看看？
- 不同醫院環境，有什麼差別？ ── 長庚 & 桃醫篇
- 不同醫院環境，有什麼差別？ ── 台大篇
- 不知道要選什麼科，怎麼辦？
- 申請和面試住院醫師，該如何思考與準備？
以上都是複雜問題，沒有簡單答案。而且人人意見不同，問 50 個人，有 100 種答案。
我的回答不過是其中一種。
即使如此，還是希望自己分享的概念和心法，能幫助學弟妹在人云亦云、撲朔迷離的紛雜中，尋得心安及篤定。
此外，從見實習開始到成為獨當一面的醫療人員，我們也一直在向他人學習 ── 不論同學、同事、前輩老師，甚至是學弟妹。逐漸職業化、社會化的成長歷程中，我們同時面臨人生層次、更抽象的問題。
未來若有機會也將進一步分享，自己在臨床見實習及住院醫師工作期間，收穫了哪些伴我一生的態度、信念、價值觀，包括如何看待病人、師長、權力地位，以及人與人的相遇。
全部內容不少，畢竟累積了十年的經驗值。
這篇，先討論「醫療生涯大局觀」。我們開始吧！
臺灣醫療環境的特徵 ──「細碎」和「封閉」
思考各種生涯問題之前，首先，需要認識台灣醫療環境的 2 個特徵：「細碎」和「封閉」。
細碎，指的是醫療大環境，被切割成許多不同的小環境。
封閉，指的是小環境之間，互通成本高，彼此交流少。
這很抽象，我們以民眾視角說明。
生病肚子痛，來到大醫院，你會看到很多穿白袍的醫療人員 ── 醫師、護理師、營養師、放射師、呼吸治療師、心理師、社工師…等。
醫療人員，首先切出第一個維度：職別。
再來，即使你只是想看「醫生」，也還是要決定自己該掛哪一科 ── 急診？肝膽胃腸科？婦產科？泌尿科？家醫科？
屬於同一職別的醫生，被切出第二個維度：科別。
接著，假設你來到「肝膽胃腸科」病房住院，除了醫學生 (clerk) 之外，你還會看到許多資歷不同的醫生 ── 不分科住院醫師 (PGY)、住院醫師 (R1~R3)、總醫師 (CR)、研修醫師 (fellow)、主治醫師 (VS)。
在同科別工作的醫生，再被切出第三個維度：職級。
我們可以想像，職別、科別、職級就如同ｘ、ｙ、ｚ軸，院內每位醫療人員，身上都有個座標。而由每個點共同組成的三維空間，就是醫院。
知道這些有什麼用呢？
對民眾而言，有用的是「空間」。瞭解到披著白袍的人，原來有分那麼多種。
對醫學生（或其它醫事人員學生）而言，有用的是「時間」。因為你將在未來的不同時間點，成為系統中的不同部份，特別需要提早瞭解 ── ｘ、ｙ、ｚ只要其一不同，就會來到截然不同的環境，遭遇截然不同的命運。
PGY，是一個環境；內科住院醫師，是一個環境；心臟科總醫師，是另一個環境；而心臟科主治醫師，又是另一個環境。
兩個位置即使彼此相鄰，座標只差一點，但具體工作內容、面臨壓力、上下班時間、外務種類，卻相去懸殊。
這就是現行環境的醫療分工 ── 不但將醫療流程切割得非常細碎，也將一位醫師（或其它醫事人員）的生涯切割成段。而且每一段，都很封閉。
你是醫學生，即使見實習兩年，但也必須要到某天忽然變成住院醫師的時候，才知道住院醫師到底在做什麼；當了三年住院醫師，也要到接總醫師的幾天前，開始業務交接，才知道總醫師都在幹嘛。
不同職別、科別、職級的人，雖然每天都在講話，但內容多半圍繞醫學主題與病人事務。至於某個位置的人究竟在忙什麼，當事人通常不太有時間和興趣說，通常也確實不好說。
Clerk 與 PGY 醫師的心境 ── 「無知」與「迷茫」
瞭解到醫療環境「細碎」和「封閉」的特徵後，就不難理解，在體制中長大的學生，為何會落得相似的心境。
從學生階段，到獨當一面執業的成熟過程中，自身位置注定隨時間而變，每次待的位置說長不長、說短不短，然而又相當受限，不易與其它位置的人交流。
對於這點，我想不需進醫院，學弟妹大概從大二、大三開始，就能有體會了。
每個學期課程不同，在乎的內容也不同。
大一時，下課吃飯討論哪一門選修課比較甜，很難加籤；大二，醫學營和社團成發進度到哪；大三，大體解剖是不是真的會被當；大四，病理哪個範圍的老師考不考古；大五進醫院，開始交流你到哪一科時是被誰帶，他人好不好。
前一階段問後一階段的人，你到底在幹嘛？對方總是苦笑，說你將來就知道了。
你以為這只是暫時，到了正式成為醫生後，未來風景就是一片平原（或沙漠XD），你會看見一切 ── 但不是的，這劇情會一直持續下去。
升 PGY 前，你不知道各家醫院有何差異；升 R 前，迷茫詢問學長姐你們科還好嗎；R 時，不懂 CR 的痛；到 CR 時忙於公務，即便到最後幾個月，也還是不知道外面診所環境怎樣。
難道大家都不會向學長姐打聽嗎？當然會！只不過即使打聽，能傳遞的訊息也相當有限。若你想要有更深入的瞭解，大概也還是必須等到，自己實際把頭洗下去的那天。
於是，未來的路，自然看不遠。
不是視力不佳，而是週遭迷霧實在太濃。我們當然無知，當然迷茫。
臨床醫師的低風險策略 ── 保守牌思維
面對不確定的未來，此時，該如何是好？
最保險的方式，就是採取「低風險」策略，打出保守牌。
縱觀全程，你會發現不同時間點，雖然大家在乎的事情表面都不一樣，但集體行為卻有共同特徵 ── 瘋狂打聽、渴望獲取情報。
學長～你選修哪一科？生化怎麼讀的？國考怎麼準備的？
學長～你待過 A 醫院嗎？你覺得它和 B 醫院比起來如何？
學長～要怎麼申請你們科？你們科面試看不看成績？
我們每個人，一直都很努力，希望能在當下做出「最好」的選擇。
然而，什麼是「最好」？
許多時候，我們其實並不清楚，只好採取保守策略。
標準的保守牌打法，就是「先選大醫院」、「先選熱門科」。
這意思當然不是說，選大醫院或熱門科的人都不清楚自己的未來方向。而是希望指出，一旦在旅途中迷失方向，我們通常會往人多的、距離不遠的地方走。
因為有種本能讓我們相信，人多的地方必有它的好處，大部份人的選擇應該會是對的；即使錯誤，也不致於錯得太離譜。
醫學生與醫師陷入內捲的「困難」與「浪費」
這樣的群體策略，會導致什麼結果呢？
價值單一化，同溫層內出現公認的「神聖」選擇，人們一窩蜂都往那地方擠。
接著，就會出現 2 個現象：留在大醫院任職的門檻愈來愈高、申請小科也愈來愈困難。
既然大家都覺得留在醫學中心好像比較好，選小科好像比選大科好，那就有更多人來競爭大醫院和熱門科的位置，要申請上就會變得更加困難。
而既然那麼多人要往大醫院和熱門科裡面鑽，官方就有籌碼加上更多條件來篩人，對員工提出更多要求。例如你 PGY 是不是有來我們醫院啊？你是不是已經有寫論文啦？
然後，大家就會擔心、害怕，只好再更提前打出保守牌 ── 學生時代就開始跟實驗室、寫論文，PGY 時提早蹲院，甚至千方百計設法 pre-run 自己心怡的科別，努力認識該科的學長姐。
不要問我為什麼這麼瞭解 ── 唉…好吧，我承認，自己就是這樣走過來的。
為取得微小優勢極度競爭，醫療人才正不斷「內捲化」。
如今，這一切已成歷史，長大後的我再回頭檢視：
「當初投入的心力，真的獲得了『最大』效益嗎？努力這麼久，真的獲得『最好』選擇了嗎？」
回首自己的過去，我只是莞薾一笑，搖搖頭，感到無限憐憫惋惜。
想想從學生時代開始，到底有多少次，一群人在當下看見一樣的「好」東西，大伙兒就瘋狂去擠？
擠選修、擠社團、擠醫院、擠科別。
就像是打 COVID-19 疫苗，選廠牌一樣 ── 吱吱喳喳到底要選莫得納、AZ 還是 BNT？高端真的比較糟嗎？在疫苗注射現場，我看見無數民眾閱讀大量「文獻」，熱切研究、激烈討論，積極尋找自己心目中的「最好」。
太厲害了！都比我這負責疫苗的家醫科醫師更能侃侃而談。
但這無疑是一種巨大的浪費。
有醫療常識的人都知道，打疫苗最主要的意義，對群眾是為了「群體免疫」，對個人是為了「避免重症」。重點不是打什麼，而是有沒有打。
然而當我們有了各種選擇，就會忍不住開始比較「第一劑感染保護率」之類的次要指標，甚至摻入媒體報導時間序的死亡案例，開始對原本的選擇感到惶恐不安。
民眾偶爾也問我，醫生你打什麼？我總是淡淡地回答：
「當初沒有選擇，只有 AZ，所以就打啦！」
當多出那些選擇，而且「只知道」那些選擇，你就會被有限的選項困住。你會把時間精力都拿來判斷，這幾個選擇哪個比另一個再更好「一點點」，然後費盡全身力氣，努力達成那個目標。
「老子不打其它的！只打莫德納！」
但是，人生最重要的東西，往往不是自己所決定的 ── 藥廠有能力研發出疫苗，而且台灣能夠談判到購買足夠疫苗，這才是全局中最關鍵的，然而卻不是大部份人花時間努力的內容。
很多時候，其實我們當下能決定的，不過是很不起眼的東西。
如果能把為了達到「局部最佳解」的精力省下來，抉擇過程少一點糾結，可能更有機會縱觀全局，獲得更上一層樓的幸福。
超越與定位
針對上述「醫療人才內捲化」與「醫療生涯抉擇」的困境，有兩點心得分享給學弟妹：
第一，試圖超越
視野上，努力去看見，環境不容易讓你看見的東西。
價值上，意識到自己環境的侷限，樂於接受新的認知。
不要只跟你旁邊位置、鄰近的人交流，因為你們看見的內容相差不大。多跟職級跨度大，甚至不同職別的人交流。
另外，你也可以往醫院外的「第四維」拓展，認識不同醫院的環境生態，提早認識基層，甚至其它不在主流敘述裡的醫療 ── 廠醫在做什麼？藥廠工作的醫生在幹嘛？診所執業的學長姐，都在過怎麼樣的生活？又面臨什麼樣的困境？
你也可以多研究、思考 ── 自費診所為什麼做得起來？電視節目又是如何尋找醫生？醫生在長照領域將扮演什麼角色？醫療要如何跟其它行業結合？
未來，是我們的時代。是我們將探索、開拓、實踐，然後告訴前輩，這才是更理想的醫療。而不是陷入先人的局，因循過去的路，讓他們決定我們的將來。
若能即早拓展視野，我想，人生將有更多不同可能。
也就更有機會充滿勇氣，堅定地離開那條擁擠的路，尋找到屬於自己的自由。
第二，定位自己
我很喜歡一句話：看得有多遠，路就走得有多直。
雖然醫療環境裡的訊息常常不透明，但我們在路程中迷茫的主要理由，未必是對環境不清楚 ── 更可能的原因，常是缺乏明確定位、對自身瞭解不足。
只有在終點確定之後，出發才有所謂的「正確」方向。
必須承認，許多時候，我們不是不知道通往不同目的地的路要怎麼走，而是不清楚自己到底要前往何處。
於是總是藉由打聽更多消息，來緩解自身的焦慮。用戰術的勤奮，掩蓋戰略的懶惰，迴避自己不忍面對的問題。
若是如此，就算再怎麼努力，也仍然不會有抵達終點，真正自在的明天。
結語
許多學弟妹跟以前的我一樣，常在成長的道路上感到困惑。看身邊的人，覺得別人好像都很清楚自己的未來方向，以為自己的迷茫是個特例。
才不是咧！
當代醫療環境的重要特徵，就是領域細碎且封閉，職別、科別、職級，只要一個參數不同，就會來到完全不同的環境。
不同座標即使彼此相鄰，訊息也不易流通，局內的我們自然變得無知、迷茫。
這時，大家就只好採取保守牌策略 ── 當不確定自己要什麼的時候，優先選擇留在大醫院、選擇申請熱門科別。
然後就一群人都往同一個地方擠，導致這條路變得更加難走，大家的日子更難過，也更不容易達到原本的目標。
然而事實上，未來有很多東西與我們想的其實並不一樣，也不是我們能夠決定、選擇的。
曾經異常執著的努力，事後看來未必需要、也未必值得。
超越環境帶給我們視野和價值的限制，及早拓展眼界與思維，能讓我們變得自由。
定位與探索自己，對自己誠實，探尋自身興趣和生命感情所在，能讓我們變得自在。
以上就是我這些年來的體悟，分享給學弟妹，共勉之。祝大家未來都能自由自在！
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