作者：黃品叡
醫師養成過程，各階段都有默認需要學會的知識。時間不會等人，Clerk兩年一到，就會往PGY前進；PGY兩年一到，就會往R前進。前一階段沒有弄懂的東西，到下一階段會有點尷尬，不知道不會該怎麼開口。像這樣問題負債的狀況只會滾雪球，而且越滾越嚴重。這邊提供參考用的Checklist，協助大家可以更平滑的接續下個階段，臨床上擋電值UpUp！
本系列分三個階段(Clerk/PGY/R)分享，今天分享R的臨床學習Checklist，內容主要圍繞在六主題，推薦講義和閱讀連結也分享給大家：
▌開始R前確保三件事：
PGY兩年各醫院訓練強度不一，但進入住院醫師階段前要確保自己能夠處理三件事：
1.認識Checklist上面的所有管路和醫學縮寫
2.常見疾病及對應處置*
3.能分辨不穩定病人，且知道甚麼時候要摳二線
※第二點可參考《常見症狀處置對照表》
外科系因為直升R2，老師會默認你基礎全都匯，所以PGY2結束時一定要會：
1.常用25種外科器械
2.Free tie, Surgical tie (雙手/單手，正手/反手先選一個練到熟就好，缺線找教學部)
3.Simple suture, Mattress suture, Subcutaneous suture(繡花), Perstring suture, Figure of eight
4.鋪單、常見手術擺位
→ 如果老師不願意教，只能趁晚上值班自主學習，多上Table了(雖然很多醫院把PGY當人力，但這些東西不見得會教。
可參考資料《帶你在手術房飛天遁地》
▌一定要會系列
│ 一定要會看的影像
CXR：Pneumonia、Pneumothorax、Pleural effusion(PA/AP view)、Tracheal deviation、插管/CVC/NG位置是否合適。
BCT：ICH/IVH(這兩個都不會就……PGY重run吧XD)、EDH/SDH/SAH、Skull fracture、
CCT：type A/B DAA、TAA、Cardiac tamponade、Consolidation、Pneumothorax、Hemothorax、Pleural effusion
ACT：DAA、Pneumoperitoneum、Gall stone、CBD stone、Hydronephrosis、AML、Appendicitis、Pneumonitis intestinalis、Bladder hematoma/tumor、Urolithiasis
│ 一定要會看的EKG：
死人心率：VT、VF、TdP
活人心率：PSVT、Afib、AF、AVG(2-1,2-2,3)、二/三聯率
重要心率：AMI、HyperK(Tent T, Sine wave)
※Short run VT只的是VT波型但只持續 < 10秒
│ 一定要會看/掃的超音波：
要會掃：eFAST、Heart echo至少要會掃Four chamber view和Short axis view
Cardiac probe：掃Heart
Linear probe：掃表淺組織(如Testis、IJV)
Abd probe：其他狀況
要會看：Pleural effusion、Cardiac tamponade、Hydronephrosis、AUR、CBD dilatation、IVC index
│ 一定要會的聽診：
1.Beathing sound：Wheezing, Stridor
2.Bowel sound
3.NG是否有放進胃裡，ETT是否有放進氣管
※心音要會聽嗎？ 孩紙，有興趣再學吧。
│ 一定要會做的Procedure：
1.Pun-A
2.換藥(一般傷口、Wet dressing)
3.使用OP-site/Hypafix
4.接EKG monitor(左黑右白紅下面)
5.操作Defibrillator (它有點複雜，建議一定要用過)
6.打Splint (要外訓外科/外傷急診要會)
7.On NG/Foley
8.換Tracheostomy
9.會Suture傷口(要外訓外科/外傷急診要會)
│ 一定要會處理的行政事務：
1.會開死診
2.會連絡檢查室安排檢查
3.會送病人下ICU、會訂ICU床(俗稱訂床)
▌住院醫師各階段要學甚麼？
這是大哉問，因為每個人說的都不一樣，內外科的學習護照可以提供一些參考，這邊就觀念面來講述：
醫學學習分三階段：恢復功能、處理併發症、預防病症和併發症
│ 恢復功能(Function)
恢復功能包含直接和間接治療(Direct/Indirect treatment)
直接治療指治療病人S/S，包含如何Survey和DDx
間接治療指飲食衛教，推驗練習，肢體復健等輔助性治療
│ 併發症處理(Complication)
以需住院病人而言：
一般治療發生Complication rate落在1-5%，佔比90%
Comorbidity多或疾病程度較嚴重者10-15%，佔比9%
重大手術/創傷/疾病Complication rate 25%起跳。佔比1%
Overall Complication的機率，估算起來大約落在2-4%左右。也因為發生率低，所以經驗累積很慢。但從主治醫師的角度來看，以4%的併發症率而言，等於每25個住院病人就有1個會發生Complication，可能一個月就會發生2-3次。併發症不可怕，可怕的是不會處理，所以住院醫師期間如果能遇見併發症的Case，務必好好學習。
#併發症處理分成早期偵測，緊急處理，後續追蹤。
以麻醉科為例，有20%病人術後會產生PONV(麻醉後嘔吐)，一共有六種類型的藥物可以減少PONV的發生(Corticosteroid/Dopamine antagonist/HT-3 antagonist/NK-1 antagonist/Anti-histamine/Anti-cholinergic)，一類藥物可以降低約25% risk，而哪一種狀況用哪種藥物，ASA3以上的病人該如何應對，以及PONV的前導症狀，這是併發症處理要學習的。
又或是TURP(經尿道攝護腺刮除術)術後發生血尿，除了可以加快Bladder irrigation的速度，也可以改用冰水進行Irrigation，視出血量決定隔天是否f/u HB。如仍血尿不止，則聯繫泌尿科醫師評估有無需要手術。
│ 預防病症和併發症(Prevention)
會處理後，接下來就是學習避免發生。
以術後Urosepsis為例，手術中處理完Infective stone，若發現大量pus-like urine順著ureter往下流，就要小心。進展到Sepsis階段約為4小時，先Hydration，用Full dosage antibiotics進行治療，即便最後Bacteremia還是來勢洶洶，至少可以減少病人進入shock的機率。
術前為甚麼PLT要Keep 70k /uL，也是同樣的道理。因為手術中會失血，手術後組織修復也會消耗，比起不足的時候再補，先補充可以預防Thrombocytopenia引發的Postoperative hemorrhage，如果真的開始流血，通常要花費數倍的力量才能止血，病人也有可能暫時性的Organ Malperfusion，造成必要的傷害。
▌講了這麼多，所以要學甚麼？
這邊以內外科住院醫師訓練為主：
│ R1學(專科)基礎和處理重症
常見疾病，手術流程，重點Anatomy，目前正夯的Clinical trial或topic，這些都是基礎要學習的。而為了減輕R2 Run ICU的痛苦指數，建議R1有機會能多練習處理重症(清單可參考後面補充)。
│ R2學(專科)技術和顧ICU
R2結束時，要能夠了解主要處置/手術操作流程以及注意事項，以及常見Complication預防/處理方式。大多數醫院是R2進ICU，進去前建議先把ICU book唸完，認真看大概一週內可以看完，會有很大的幫助(重點：插拔管Indication，Ventilator mode，ARDS給氧和處置，Shock處理)。
│ R3學處理專科Complication和熟練技術
除了持續熟練技術，R3結束前要能Handle 9成以上Complication的處理，因為接下來就要進CR了。
│ R4學避免專科Complication和Total control
R4學習Early detection，避免病人惡化成需要處理的Complication。同時要能夠全權Handle病人和科裡行政/教學事務。大醫院要配床/借床/控制翻床率，小醫院則要面對各種神祕的照會和VS要求。
▌補充內容
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▌寫於文末
住院醫師除了要學專科技術，同時也要念書和發表研究。會建議書的部分在R1上半年先念過一次，有大概的基礎比較能擋電和知道老師們在討論甚麼。R1下半年開始弄研究寫Paper，現在越來越多醫院和專科要求考試前或升V前要產出Original article或Meta-analysis。投稿大概要準備1.5-2年(審稿、Revised、重投都需要時間)。R1又同時要學基礎，所以R1其實是僅次R4，壓力最大的一年。
當然事情想往後延也沒關係，畢竟路是人自己選的，只是往後挪的東西越多，就要小心當CR的時候還要忙很多雜事，容易丟三落四。
希望以上三階段的分享，能對大家有所幫助，加油！
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