作者：黃品叡
日前收到學弟來信，詢問該怎麼面對千百會的主治醫師。
如果你沒有遇過千百會的醫師，這邊稍微解釋一下。以內科住院病人為例，除了住院的主要診斷，通常還會有一些Underlying disease，像最常見的三高或是慢性腎病，也有可能有便祕或是失眠等問題。千百會的意思就是，高血壓會CV，高血糖高血脂會Meta，慢性腎病會Nephro，便祕會GI，失眠會Psychi，一次住院五個會診，然後這只是其中一個病人。
記得社內的時候，有同學恰好跟到千百會的主治醫師。有一次五個New patient來，他就創造了我們那個月單日最高會診紀錄，一天發40個會診。
有意義的會診我覺得沒什麼大問題，但那40個會診坦白說都是nonsense。吃血壓控制在120/80mmHg，吃的藥也沒有contraindication。至於其中一個病人pyuria，就會診泌尿科for UTI的antibiotics suggestion，我們幾個同學從旁看也是滿頭問號，至少要會診，也應該要會感染科吧？
(本篇暫不討論病人/病人家屬強制要求要會診特定科別的狀況)
▌過去會診的意義，是為了要幫病人找診斷或尋找適切的治療
會診的英文是Consultation，意思是請教其他專業醫師的意見。即便在專科化盛行之前，會診的重要性和價值可見一斑。幫病人找到對的醫師，手上的疾病可能迎刃而解，就像你不可能要求CV的醫師把Type A aortic dissection顧到平安出院一樣，最終還是要找CVS和討論開緊急手術。
而在行醫的過程，有很多時候是找不到明確診斷的。以不明熱(FUO)為例，排除發燒的主要六種原因(Infection/Inflammation/Tumor/Endocrine/Autoimmune/Drug)後，還要排除一些不常見的小診斷，排除到最後，才能確診為不明熱。其實就是一個排除性的垃圾桶，但在這樣的過程中，大多數的醫師是不熟悉的，所以這種疑似FUO的病人，通常會照會，或是Refer給感染科處理。
即便升到主治醫師，還有很多東西是不熟悉，甚至不了解的。人的時間有限，即便是負責開刀的外科醫師，後續Adjuvant chemotherapy要打哪個Regimen，要怎麼打，我們都還是習慣交給血腫科配搭的醫師，因為我們不見得有時間去隨時update NCCN guideline或是參加ASCO等癌症腫瘤會議。所以專科會診的價值，是在於幫病人找出診斷，以及尋找最適切的治療方式。
▌現在會診的意義，多是為了轉移責任
在會診精神式微的現代，顧及生活品質的最大重點，除了準時下班，就是怎麼樣才能夠「正當的移轉責任」。當然還是有依照indication會診的醫師，但終究是占少數。
記得之前在某醫中外傷急診時，骨折是PGY負責看的，雖然PGY常常看錯，也常常被唸，但最後總會是當值的外傷急診主治醫師，做最後的把關。但後來去的幾家醫院急診，都是會診骨科，請骨科的會診醫師來看。
我曾經很疑惑，因為會診範圍包含許多不難判斷的小骨折，其實打打石膏固定，囑咐病人回家吃止痛多休息，再約回骨科門診就結束了。會診醫師也要看門診，也要開刀，我記得最久的一次，等了八個小時會診醫師才做完手術，在接刀之間的空檔下來看。然後病人也是開止痛，打石膏，回門診追蹤，但病人也因此多等了八個小時，得到了和原本相同的處置。
直到有一天參加講座，老師討論到「在職場上找人背書」的重要性後，我才開始慢慢理解背書以及責任轉移的重要性。曾經有老師和我說過，他也知道下段輸尿管結石 < 0.5公分，基本上就是開止痛和解痙劑，請病人回家多喝水，等石頭自己排掉。但直到有一次病人剛好沒有排掉，去泌尿科掛號，結果泌尿科醫師不願意幫背書，後來病人回急診大吵，差點揚言要走法律程序。而背鍋的老師從那一次之後，就全部都會診泌尿科，即便明白結果都是一樣的。
▌會診的潛在價值，在於增加申報點值
參照《增、修訂「全民健康保險醫療費用支付標準」（93.1.30）》第二部第一章基本診療中的「第二節急性病房住院診察費」的第二點：「編號02005B『住院會診費』，支付點數調整為350點；修訂註：『本項會診費，除急診期間外，每一保險對象每次住院最多申報五次。』」
相關規定可參考：全民健康保險醫療費用支付標準
翻譯成白話文是，每個住院病人在住院期間，可以執行五次會診，而且可以依照規定進行申報。所以有些醫院的不成文規定，病人於住院期間需會診一到兩次，變成一種潛在的KPI。有些醫師之間也會彼此合作，互相會診提高健保申報點數。
而會診是否對病人有實質上的幫助，個人持保留態度。雖然健保體制下難做事也不是一天兩天的事，如果有規定的正當管道可以增加提成，好像也不失為一個可行之法。但個人還是認為，應該要依照Indication進行會診，才能真正對病人有所助益。
▌寫於文末
希望這篇有位某些夥伴解惑，記得當初看到千百會也不是很理解。明白會診背後的意義和潛在價值後，才明白為甚麼會有千百會的醫師存在。雖然千百會造成的Loading很大，身為執行端被罵的機率也很大，但要提醒大家，在PGY和R的過程中，重點還是要了解哪些是必要的會診。別人要怎麼做是別人的事，但至少要知道怎麼做才是真正對病人有幫助的，加油噢！
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