醫大特訓黃品叡醫師2022 年 7 月 5 日0 Comments

作者：黃品叡

醫師養成過程，各階段都有默認需要學會的知識。時間不會等人，Clerk兩年一到，就會往PGY前進；PGY兩年一到，就會往R前進。前一階段沒有弄懂的東西，到下一階段會有點尷尬，不知道不會該怎麼開口。像這樣問題負債的狀況只會滾雪球，而且越滾越嚴重。這邊提供參考用的Checklist，協助大家可以更平滑的接續下個階段，臨床上擋電值UpUp！

本系列會分三個階段(Clerk/PGY/R)分享，今天先分享Clerk的臨床學習Checklist，內容主要圍繞在六主題，推薦講義和閱讀連結也分享給大家：

1.抗生素(Abx)

2.心電圖(EKG)

3.實驗數據(Lab)

4.影像判讀(Image)

5.常見一百種疾病

6.建立臨床思路

※十分推薦大家追蹤陳漎銨醫師的臉書和粉專，上面有非常多實用資訊，以及陳醫師的臨床思路和生活所學分享。

#以下進入正文

▋抗生素：

1.25種常見病原菌

2.40種常見抗生素

3.8種常見感染症升降階

4.抗生素光譜

可參考講義 – 《帶你手把手完轉抗生素》

｜Instagram介紹：

25種常見病原體：https://reurl.cc/e3AznL

40種常見抗生素：https://reurl.cc/zZE1o7

8種常見感染症升降階：https://reurl.cc/d2An96

▋心電圖：

1.基礎五項：Morphology、Axis Deviation、Hypertrophy、Ventricular Strain、Aberrancy

2.Tachyarrhythmia(窄QRS：SVT、VT、AF、Af、MAT、AVNRT、AVRT、AT；寬QRS：SVT+Ab、SVT+WPW、Afib+Ab、Afib+WPW、TdP) 

3.Bradyarrhythmia(SB、JB、AfibSVR、VB、AVB)

4.AMI：STEMI(Hyperacute T, TWI, Q wave, R wave, STE, STD), STEMI equivalent(deWinter T, Wellen 😎

5.特殊波形：電解質不平衡

6.實戰：15必背，特殊波形，Tachy/Brady，Regular/Irregular，QRS complex (寬窄)

7.單字專區：Concordance(全正全負), Reciprocal change, AV dissociation(分開跳), Fusion beat, capture beat, escape beat, AVN (AV node), SAN(SA node)

※Ab = Aberrancy 

可參考講義 – 《帶你手把手完轉EKG》

陳漎銨醫師 – 如何初步判讀ECG1

陳漎銨醫師 – 如何初步判讀ECG2

▋實驗數據：

1.血液：CBC/DC，PT/APTT/INR，ESR，NLR(Neutrophil/Lymphocyte ratio)，PLR(Platelet-Lymphocyte ratio)

2.生化：T-bil/D-bil、AST/ALT、BUN/CRE、Na/K/Ca/Mg/P/Cl (Anion gap)、A-Gas判讀

3.其他：Lactate、NH3、FOBT

4.內分泌：TSH/T3/fT4、ACTH/Cortisol、PTH

血液是紫頭管，生化是黃頭管，Lactate/NH3/Ketone是綠頭管，PT/APTT是藍投管，Sugar是灰頭管，ESR是黑頭管。

可參考講義 – 《常見Lab Data判讀》：

陳漎銨醫師 – 腹水/胸水/CSF判讀：

陳漎銨醫師 – 尿液/糞便分析：

陳漎銨醫師 – 常見腫瘤指標：

陳漎銨醫師 – 輸血簡介

▋影像判讀：

補充說明：這邊是把所有常見檢查列出

Clerk重點在於了解CXR、KUB、eFAST，如果行有餘力，可以再多了解Brain CT和Abdominal CT。其他影像/測驗知道開立的時間點即可。

1.平面影像(CXR、KUB、UGI/LGI等)

2.立體影像(CT/CTA、MRI/MRA、Angio)

3.超音波(心超、腹超、腎超、eFAST/POCUS等)

4.鏡檢(PES/CFS、小腸鏡、ERCP、Broncho等)

5.核醫(PET)：FDG、PET-CT

6.其他：神經學(NCV、EEG)、精神學(MMSE)、Bone scan、Thallium scan、Lasix stress test等

可參考資料 – 《教你聽懂老師在供さ小》

陳漎銨醫師 – 胸部X光判讀：https://reurl.cc/9rkOMX

陳漎銨醫師 – 腹部X光判讀：https://reurl.cc/LbqY3L

▋常見的一百種疾病：

內容有點多，可以看IG好讀版：

｜重症相關：

Shock、HF、ALI/ARDS、PE、ARF、DI/SIADH、LF、IICP/ICH、Brain stem failure、DIC、HTN crisis、DKA/HSS、CIRCI(Adrenal insuficiency)

→ 重症三因素：Malperfusion(Shock)、Organ failure(肝心腦肺腎凝血)，以及Crisis(HTN crisis、DKA/HSS、CIRCI、DI/SIADH)導致

｜其他疾病：

系統性：Shock(五種：Cardiogenic、Distribution、Neurogenic、Hypovolemic、Hemorrhagic)、Sepsis、SIRS

心血管：Valvular heart disease (逆流/狹窄/脫垂)、Cardiomyopathy、CAD(STEMI/NSTEMI/UA)、HF(HFpEF、HFrEF、CHF、ADHF)、DAA、Aortic aneurysm、DVT、VV

心律：Arrhythmia (Tachy(Afib、PSVT、VT/VF) & Brady(AVB、Junctional rhythm))、SSS

肺臟：Asthma、COPD、ALI/ARDS、Pulmonary HTN、Atelectasis、PTX/HTX/HydroTX、Empyema、Emphysema、Pulmonary embolism、Pleural effusion

肝膽：Gall stone/sludge、Cholecystitis (結石/非結石)、Obstructive Jaundice、Hepatitis (Viral、Alcoholic、Autoimmune、Idiopathic)、Cholestasis/Cholangitis、liver cirrhosis、Wilson’s disease

腸胃胰：GERD、Achalasia、GU/DU、PPU、GV/EV、AGE、IBS、Ileus、Pancreatitis (Acute/Chronic)、Colitis(Ischemic/Ulcerative)、Diverticulitis、Hemorrhoid、colon polyp、Anal fistula/Abscess、Chron’s disease

腎臟：RTA、RTN、GN、PKD、AKI、CKD、ESRD、Nephrotic syndrome、電解質(鈉鉀鈣鎂氯磷)、Acidemia/Alkalemia

泌尿：BOO、OAB、Incontinence、血尿、水腎、結石、AML、Pheochromocytoma

神經/精神：Seizure、Ischemic stroke/TIA、出血(SDH/SAH/EDH/ICH/IVH)、Hydrocephalus(常壓/交通/非交通/阻塞)、Brain stem failure(腦死)、Migraine、MG、CTS、AD、PD、Spondylolisthesis、Delirium、Insomnia、Alcoholic withdraw syndrome

內分泌：HTN、T2DM、APL、Thyroidism(Hyper/Hypo)、Adrenal insufficiency、DI、SIADH、DKA/HHS

血液：Coagulopathy、Thrombocytopenia、TTP/ITP、Anemia、Uremic bleeding、vWD、Thalassemia

感染：Pneumonia、Cellulitis/Necrotizing fasciitis、Abscess相關、UTI/APN、Deep neck infection、IAI、Meningitis、IE、BTI、BSI、FUO、Fournier gangrene、Infective arthritis、產氣性壞死

風免：RF、RA、AS、APS、OA、Gout/Hyperurecemia

五官：皮膚(Eczema、Urticaria、Scabies)、眼睛(Cataract)、ENT(耳石脫落、梅尼爾氏症、耳鳴)

其他：Marfan syndrome、Mallory Weiss syndrome、Osteoporosis、Vitamin deficiency

▋建立臨床思路：

臨床做事和純知識思考很不一樣

1.Seizure guideline建議打Ativan，但你知道有些醫院的急救車只有Valium沒有Ativan嗎？

2.插管建議要Sedation和使用肌肉鬆弛劑，單用Sedation嘴巴很應會插不進去，但你知道很多醫院的急救車只有Dormicum，沒有Esmeron嗎？

3.Infection profile的CRP和Procalcitonin能不能抽，不是看Guideline，而是看VS願不願意花錢。Procalcitonin 1305元，CRP 275元，不想抽Procalcitonin的VS會跟你說看CRP就好，兩個都不想抽的VS會跟你說看NLR就好(Neutrophil to lymphocyte ratio，>10代表有意義感染)

4.病人想再多住一天可不可以？

看VS願不願意接受賣人情賠錢。PGY/R不會接觸到DRG，最常見的例子是Inguinal hernia without incarceration，病人住三天兩夜是小賺，住到第四天就會賠錢。

5.常見自費檢查多少錢？

無痛胃鏡3000元，無痛胃鏡+大腸鏡6000元(有些醫院一次麻醉即可，收2500-3000元)

自費CT(單一區域，如腹部CT) 不打顯影劑3800元，打顯影劑6000元

自費MRI，不打顯影劑6000-8000，打顯影劑10000-12000元，不同部位價格不同

6.常見自費藥物：

口腔噴劑(Comfflam/Difflam)：for插管後喉嚨痛，效果極佳，350元/瓶

碘酒：50元/瓶

鈣片：1.5-10元/粒(依照醫院進的品牌不同)

Glycerin ball：5元/粒

Klean灌腸藥：250元/包

益生菌：5-15元/顆(依照醫院進的品牌不同)

其他自費藥物可參考：https://reurl.cc/vdAaA1

▌有需要可以先偷渡

▌寫於文末

雖然跳過婦產科兒科的內容，但資訊量仍舊很多，坦白說不是一份輕鬆的List。但臨床醫學的Performance上下限本就很大，如果未來想靠Spinal cord值班，老實說不用念那麼多內容。但如果想學好KnowHow以及如何應對，這份Checklist的內容是會反覆出現在你未來執醫生涯的問題。祝大家學習順利！

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