作者：黃品叡醫師

【生活實驗室EP04 – 從10/20/70法則看醫師養成之路】

醫師的養成過程，絕大多數時間都是在念書中度過。

從醫學生時代，一次考試動輒上千頁的共筆；到住院醫師訓練，專科考試原文書和治療指引加起來突破五千頁；升任主治後，研究、進修，看著老師們桌上堆著一疊又一疊的研究資料和待閱讀的最新指引。有時不免會想，醫師的訓練過程好像只是這個坑換到那個坑，讀的東西不同，但讀的東西都很多。

面對浩瀚無垠的醫學知識海，常常有一個疑問是：「我甚麼時候才能讀到盡頭？」

而去年在Wally老師的致敬國際大師課程中接觸到10-20-70法則，在近半年的教學與學習歷程中，檢視後有許多收穫，分享給大家。

▌簡介10-20-70法則

關於10-20-70法則有兩造說法：

一派是戴爾提出的正規/他人/經驗學習的比例

一派是探討員工如何在職場中學習，比較像衍伸意義

戴爾認為正規的課堂學習，其實佔比很少，並給出以下比例：

10% – 來自正規課堂學習(正式化學習)

20% – 來自身邊的人教學(向他人學習)

70% – 來自工作上的實作(經驗值累積)

所以從比例上我們可以看出，出社會後絕大多數的技能學習都不是課堂學習！所以開始實習後也不要怪老師為甚麼都不教你，因為每一種職業有70%的技能積累其實都是靠工作上的實作。

詳細資料可以參考：《戴爾 70-20-10 學習法則》

而討論到員工成長，這個學習法則中所講述的是，學習成長和能力的提升，70%的員工是來自於完成有挑戰性的工作以及任務所獲得的工作經驗來提高、20% 的員工是來自於透過輔導和指導來提高、另外10%的員工則是透過正式或線上的課程培訓來提高。

詳細資料可以參考：《什麼是 70-20-10 學習法則？》

▌如何學習

學習不外乎四件事：「如何學，如何用，如何學好，如何用好」

｜「如何學」強調學習並不只有單一方法。

例如講述法用於講解專業知識相當好用。但臨床見習時帶學生去看病人，在病床旁站著講一節課，好像就不是那麼實際，學生沒有和病人實際接觸，是不會明白實際上該如何與病人互動。

｜「如何用」強調了解常規使用方法以及其他用法

Off-label use(仿單標示外使用)一詞是醫療圈常用的專業術語，意思是非常規使用方式，指的是透過藥物的副作用/副機轉，去治療原本不是主要治療標的的疾病。

而套用到學習上，除了正規用法，我們也要去學習它還可以怎麼用。知識是死的，人是活的，增加手上的武器，遇到狀況時才能更有餘韻。

例如Diphenhydramine(俗稱Vena)，是第一代H1-受體拮抗劑，白話文是抗組織胺，為過敏的第一線用藥。但作用的受體並不僅限H1，也可以做安眠藥使用。而住院病人，大約有10-20%因為環境不習慣產生暫時性的失眠，這種非常規性失眠的病人，臨床上通常不會給到太重的藥物，如針劑型的BZD。這時Vena便可以作為短暫性的安眠藥物使用，效果雖不似BZD強，但足以讓這些平常不會失眠的病人一夜好眠。久而久之也變成實習醫師值班手冊中的一味必學藥物。

｜「如何學好」主張用是和自己的方式學習

在前一篇文章(EP3)提過，過去在學習化學時，剛開始是用傳統的聽老師講述，和理解背誦。但後來發現自己的理解力沒有很好，也導致考試總是不及格；後來轉成題海戰術，利用近十萬題的大量練習去從各種角度理解這個題目背後的觀念，最後成績幾乎是進步了100%，但我身邊沒有任何人是用這樣的方式念化學。

所以學好講求的是以「自身」為中心，用適合自己的方式學習。即使學習的方式極度特殊，非常人所能理解，但只要學得會，都是好方法。

｜「如何用好」著重一個例外也不放過

住院醫師養成的重點之一，是知道如何處理「併發症」。

舉個例子：Carbapenem類的抗生素，在使用上有1-2%的機會造成病人非預期癲癇。在嚴重感染或抗藥性感染上，Carbapenem類的抗生素使用率超過6成。以上述比例計算，1000個嚴重感染或抗藥性感染的病人當中，就有6-12個病人可能產生非預期性癲癇。

我們可以說，使用Carbapenem類的抗生素治療，有99.4%的病人不會有併發症。但關鍵在於，發生了併發症該怎麼辦。對於大數據而言，99.4%是一個非常好的數據，代表引起副作用的機會很小。但對病人而言，發生了就是100%。所以除了事先判斷病人是否適合使用該抗生素治療，也要有能力處理其所引起的副作用和併發症。這便是「如何用好」的精隨。

▌一窺醫師養成過程

以自己為例：

在六年的醫學生階段，每次考試上千頁共筆的壓力下，很單純的以為醫學是90%的知識和10%的臨床實踐。

在第七年的實習階段，開始發現課本上的知識對應到病人身上，很多時候存在許多的表現型。很常遇到想過頭的狀況。

記得第一次處理發燒，就想依照書中提到發燒的六個原因(感染/發炎/腫瘤/內分泌/自體免疫/藥物)走一遍，但發現整個流程研究完，一個早上就過去了，有點尷尬。另一個例子是，對於肺栓塞的臨床表現，期待是心電圖出現S1Q3T3，但事實證明，絕大多數的有症狀的肺栓塞，是以Sinus tachycardia呈現，也不常看到S1Q3T3。

此時比例上，大約是50%的知識，30%的問人，和10%的臨床實踐。

而住院醫師受訓四年的時間，除了專業，也發現許多時間是在處理醫病之間的關係(Paramedical)，甚至溝通品質的好壞，以及病人家屬對醫療端的信任指數，往往會影響到治療抉擇，甚至治療品質。

比例上自己大約抓30%的知識，30%的問人，和40%的臨床實踐。

隨著年資越長，也發現知識(正規學習)的比例逐漸被稀釋，實習醫師和住院醫師的問人比例雖然都抓30%，但實習醫師階段的問題大多圍繞著該怎麼做(Routine/SOP)，而住院醫師階段，問的問題則是比較偏向實作面，以及可能遇到的非預期性狀況。

臨床實踐的部分，隨著經驗累積和自主權變高，實踐的比例也大幅度提高，也在過程中會遇到許多書本上沒寫的事情，最多的就是該如何跟病人及家屬溝通。(跟潛在醫療糾紛的病患家屬溝通過後，才發現原來上課講的都是真的QQ)

▌從中覺察

我想10/20/70法則強調最多的是，臨床的經驗累積，才是行醫最根本的養成。遇過一個困難Case，下一次就知道該怎麼處理，即便還是不熟悉，至少也知道可以去哪裡找資源。

半年的觀察下來，教科書、治療指引以及所謂的臨床Routine/SOP，原本以為在臨床的佔比很高，預估高達30%左右。但後來發現，因為治療指引寫的艱澀，加上又要對應到健保制度規定，很多時候實戰怎麼做，其實都是從前輩們口中得知。這個藥要怎麼開，這個檢查在怎麼樣的狀況下要開自費，不然會被放大核刪。這些來自身邊的人教學，確實佔比上比正規學習多上許多。

但更多的時間，是用在治療病人，與病人溝通，處理治療過程的併發症和副作用，最終讓病人順利地出院。

我常常跟病人說：「希望出院之後，下次我們是在醫院以外的地方相見。」

我想這句約定的背後，多是因為長時間的相處而累積的情誼，也反應著臨床工作大多數的時間還是圍繞著病人，而這些經驗也會成為往後行醫最寶貴的養分。

▌寫於文末

讀萬卷書，行萬里路。

實踐尤為重要，但兩者並進，方能激發出最大潛能。

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