初識台大
永遠忘不了，基隆長庚 intern（實習醫師）時期，外訓台大的那個月，曾有多麼激動。
有次內科晨會是 Medical challenge，由 R4 準備一份典型病例，做成投影片。
現場第一頁，講完主訴，停。點名 intern 回答，對此主訴，你需要再追問什麼問題？
第二頁，講完伴隨症狀，停。點下一位 intern，接下來，身體檢查要做哪些？
第三頁，公佈身體檢查結果，再停。接下來，抽血需包含什麼項目？
第四頁，秀出病人胸部 X 光，又停。請問影像上有哪些發現？
第五頁，顯示胸水結果。來，怎麼鑑別 transudate 和 exudate？
每個問題，都點學生回答，強迫學生提取記憶。再層層遞進直至診斷深處，無可迴避。學員不敢缺席、不敢鬆懈，人人都在瘋狂翻閱白袍裡的小麻手冊。
而且前一天晚上，這份投影片就公佈在院內網站。
晨會現場也有 Live 轉播，PGY 或 R 若在病房忙，也可以視訊收看。
哇！多棒啊！
此外，那時是 12 月，我正好也見證幾場一年一度的 mini-symposium。
台大內科的 mini-symposium，不論嚴謹度、完整度、流暢度，都是台灣、甚至世界住院醫師界的報告頂點。
針對某項醫學主題（例如 Diabetes Kidney Disease），由四位 R3 合作，從症狀、身體檢查、檢驗、影像、切片起頭，接著深入介紹其病生理、探究診斷標準，再回到當前治療選擇，甚至未來趨勢。
當時聽完，無比讚嘆與震驚。
後來，學長告訴我，別訝異，那是他們 R3 選次專前的「前哨戰」，每位報告者都卯足全力，花費幾個月的下班時間讀書、製作，才能有這樣的成果。
就連跟醫學無直接相關的投影片製作，也跟著來到前所未有的高度。台大內科 mini-symposium 的投影片，絕對是醫界簡報頂點，沒有之一。（雖然也還有再進步的空間就是了）
報告者並未受過特殊的投影片訓練，然而由於他們付出的努力，已從醫學「外溢」至投影片上，簡報品質屌打許多花幾萬塊課金上課的主治，或臉書上常見的簡報課廣告。
台大內科，長年受公認為台灣醫界內科住院醫師訓練首選，內部究竟有多競爭，大家實力如何，由此可見一斑。
這就是我 intern 時期認識的台大 ── 認真、專注，高品質。
重返台大
Gap year 結束後，終於來到這夢幻級的醫學殿堂擔任小小僕役。然而，我的心境卻已不再相同。
PGY 在台大期間，再度遇見許多演講和踢群。它們仍是一如既往地好，而我卻已不再升起從前的感動。
小時候遇到好踢群時，總覺得興奮。像沙漠中走來的人，見到雨露從天而降，狂喜嚎叫，歇斯底里拿著臉盆接水。
如今，再次帶著臉盆，來到這座下雨的城市，雨仍然一直、一直下。我的內心，卻襲來一股悲傷。
這些知識既然重要到會影響病人處置，為什麼自己到現在才知道呢？這麼透徹的概念、深入的理解，怎麼可以只有我知道呢？其他沒有機會接觸到知識的人，該怎麼辦？
此時，異鄉人也遇見某些城市主義者，批評那些不懂得大口喝水的人，不是合格的生物。
為何這樣呢？他感到錯亂和沉重。直到很久以後，才找到原因。
拜台灣大學與政府之賜，台大醫院作為台灣最後線的內科醫院，能無視業績、對健保免疫。醫師能照顧相對少的病人，投入更多時間於學術，維護自身的醫療品質及學術地位。
然而，在台灣當前病人量大、醫護過勞的醫療大環境下，想自立於其它醫院外，營造獨樹一格的醫療環境，可不是一件容易的事。畢竟民眾不會自行分級醫療，醫生也不總有興趣鑽研學術。
怎麼辦呢？
台大醫院有一套獨門解決方案 ── 設下嚴格的「學術結界」。
學術結界
你無需入山，只要抵達山角處，就能感受到結界強大的力量 ── 不論你是病人或醫生，入山都異常困難。
對病人來說，門診限號、一診人次相對少，急診大排長龍，等不到住院床位，常常抗生素打完 7 天後就直接從急診出院。
對醫生來說，新進醫生招考，第一階段看在校成績排名，第二階段還要考筆試，另外也講求純血純種。
然而，這只是外頭的人們所看見的。
寶山深處，學術結界也對醫院內部的「制度」與「文化」，迂迴卻全面地起作用。
簽床制度與醫療品質
就以「從急診收病人入院」的制度為例。
大部分醫院，由急診醫師判定病人是哪一科的問題，查詢該科病房目前是否有空位，如果有，就直接安排病人住院。之後，病房就會收到病人的入院通知。
換句話說，「簽床權」掌握在急診醫師手上。只要我簽，你就得收。
但台大反過來，由各科總醫師到急診「挑菜」，急診醫師則負責「賣菜」。
「簽床權」掌握在各科總醫師手上。我不收，你就是進不來。
為何這麼做呢？如此一來，行政成本不是很高嗎？
確實如此。但不這麼做，就難以管控病房每天入院的新病人數量，並確保病情狀況適合用來教學，各病房的學術環境也就將會減損。
我們都知道，新病人要評估的項目「理論上」很多，醫師好好打一份「入院病摘 (Admission note)」就要花上一個小時。每天病房都有各種事情要處理，負責的 10 位病人每位都要打「每日病程 (Progress note)，當白班又入 3 位新病人，事情忙不完，晚上值班再入 5 位，又遇到病人血壓低，要轉加護病房，到凌晨 1 點所有事情才勉強做完能去休息，半夜還會被 call，隔天 8 點還要繼續上班……
這樣的環境裡，醫療品質一定會下降。
醫療品質反應在 3 個層面：處置品質、溝通品質、工作品質。
- 「處置品質」，指的是病人有沒有接受到醫學上的正確處置，例如正確縫合、正確給予治療感染所需的抗生素。
- 「溝通品質」，包括醫生對病人的病情說明，以及醫護之間的口頭交流／病歷交班。
- 「工作品質」，則是醫護人員上班時，是否能感到舒適、保持從容。
當醫生「時間資源」不足，一定是優先捨棄後兩者，來保留「處置品質」── 這也正是台灣各醫院當前的普遍情形。
就「捍衛醫療品質」、「維護醫療人員尊嚴」而言，寶山醫院張開的學術結界，確實強而有力。
會診文化與訓練品質
於此同時，學術結界所營造的文化，也對內部醫師有較高要求。
以「會診 (consultation)」為例。
會診，指的是醫生遇上自己本科專業無法判斷或處理的問題，向其他科別醫生發出照會通知，請求對方一同診治病人。
許多比較忙的醫院，本科醫生發出的照會單長這樣：
Dear doctor:
This is a 60 y/o male admitted for pneumonia.
He complained of left hand numbness.
We need your expertise for evaluation. Thx!
但在台大，不會容許這種事發生。
即使不屬於自己專科的主訴或疾病，你也還是「應該」要有初階、大致的評估能力。非本科的知識你可以不深入，但不能把基本知識全都丟了 ── 別忘記，你不只是「專科醫師」，你也還是「醫師」。
當然，這裡有個爭論：
不是都要找專科醫師過來了嗎？皮膚紅疹，你在會診單中描述它是 papule 還是 patch，又有什麼意義？會因為你描述得清楚，皮膚科醫師就不用過來看了嗎？視力模糊，你測病人可以看到幾根手指頭又怎樣？再來不是都要放到裂隙燈下看嗎？還有，病人手麻，你做的神經學檢查會跟神內醫師一樣準嗎？你做過的部分，他就不用再做了嗎？
── 既然如此，為什麼要「多此一舉」？這不是在「浪費時間」嗎？
其中有許多值得討論的，但在此先不深究，只是單純指出：這就是不同醫院，環境與思維的不同。
如果在乎效率多一些，就會往「分工化」、「專科化」的方向傾斜。
如果在乎全人多一些，就會反其道，往「全人」、「家醫」的方向傾斜。
何種模式能帶來較好的醫療品質，可不一定，這是個醫療上的大議題。
不過我想，以台大學術環境對醫師／醫學生的要求，確實較容易訓練出對各科病症有進一步評估能力的人。
以上，就是台大醫院的「學術結界」，為訓練階段醫師帶來的「福利」。
然而，其中的人們也需為此付出代價。
行政複雜度
與純潔、無菌的學術環境共伴相生的，便是「繁瑣的行政流程」，以及「追求政治正確的師徒文化」。
以一項常見迷思為例。
很多人認為，在台大工作的住院醫師，一天下來沒什麼事，可以準時下班。
並沒有！
且不說 CR 和小科 R。以一般科別的 junior R / PGY 為例，試問：
假設外院一位 PGY 顧 15 床病人，台大一位 PGY 顧 5 床病人，外院 PGY 的工作量會是否為台大的三倍？或是說，台大 PGY 的工作時間真的會是外院的 1/3 嗎？
絕對不會。因為同樣一件事，在台大的「行政複雜度」明顯較高。
舉 3 個例子。
1. 打電話給主治
寶山有些科別，主治醫師希望若「自己的病人」到其它同事的 team 住院，R 或 PGY 要在病人入院當天知會他。（可能是基於關心病人）
聽上去雖單純，但為了尊重老師、迎合老師喜好，「中間的人」就會交代「下面的人」許多注意事項。
例如，需注意老師該時段是否在看門診，所以撥打公務機前，應該要先查看主治該時段有沒有在看診。如果有，要再查他所在的診間及電話，先打給門診護理師，請護理師於病人離開的空檔，把話筒遞給老師。
有時，總機電話忙線，或轉接後沒人接電話，你想說這事待會再做，又怕自己忘記，大量精力就消耗在類似的行政事務上。
有些科別，你甚至未被允許直接打電話給主治。
有其他次專科的藥物要調，不是很確定，先問 CR（可能是 R3），CR 不確定再問 fellow，fellow 不確定，再由其打電話詢問該次專的主治。主治回應後，fellow 再把訊息轉答給 CR，CR 再跟 PGY 講。
外院呢？絕對沒有「台大時間」可以這麼「尊重老師」。
PGY 直接打電話給 VS，問說學長你開的藥，這病人目前這樣，可以先停掉嗎？
可以！好，那就停掉。
結束。
2. 約回診
約回診，是另一個經典例子。
病人住院期間，因本專科外的問題，照會其它專科後，會診單上的最後一點，常是「門診追蹤（follow up in OPD）」。
你告訴病人，如果點了眼藥還不舒服，那再自己掛眼科吧！
病人說，到時候就掛不到了啦！醫生你先幫我掛，如果之後沒有不舒服，我就不過來。
好。問題是，要掛哪位主治呢？
照會單上面寫著 A 主治的名字，你打算掛他。但點下去，發現他的門診已額滿，系統問說，你確定要掛嗎？
要掛！你再點下去，系統跳出一個視窗，請你輸入你的帳號，交代說若需加號，需先經該醫師同意。
這時你冏了，怎麼辦？
直接打電話給主治嗎？不行不行！若大家都這樣，他一定會被煩死，而且他可能根本沒看過病人，病人通常是 CR 在看的。
於是，你只好通知 CR，那 CR 呢？
直接允許你掛 A 主治的號嗎？
不妥不妥～別忘了，我們要「尊重老師」。
但打電話又太打擾，所以折衷結果可能是，由 CR 發個簡訊或傳個 line，至少代表我已經有告訴你，你沒有不同意。
呼～終於完成！你把門診預約單拿給病人，想說終於結束了。
病人說，啊！不要，星期三早上我要上班啦，我都給 B 看，B 有下午的時段，你幫我掛 B！
你只好再打一次電話。
給 B 嗎？當然不是。接你電話的，自然是那可憐的 CR，由他再去聯絡定奪。
外院呢？
額滿是三小？直接掛！哦～原來是第 102 號呀！
好，結束。下一件事。
也因如此，外院主治醫師門診才看到很晚，而台大門診病人量卻少得多。
3. 診斷書
最後，是診斷書。
在台大，要出院的病人申請診斷書，住院醫師除了輸入「診斷名稱」、「醫師囑言」，還要自行拿專用的診斷書用紙來印，印完還要蓋章。
蓋章不只要蓋自己的，還要蓋主治醫師的。
問題來了，為什麼呢？我不是醫生嗎？我的職章沒有效嗎？為什麼要再蓋一個「老師」的章？
不知道。大家之前都是這樣做的。
好吧…既然老師那麼重要，自己的印章沒份量，那就只蓋老師的章，不蓋我的，總行了吧？
不行。診斷書是你開的，你也要蓋章，以示負責！
好喔！不過…主治醫師不在身邊啊，怎麼辦？病人說要加開一張診斷書，就打電話給老師一次，請他來蓋章嗎？
未免太不現實。所以主治醫師的章，就會統一放在某個地方，例如護理站的某個抽屜。
住院醫師印完診斷書，除了蓋自己的章，還要去拿主治醫師的章來蓋，或直接請 CR 蓋。
先不深究明明醫師法和醫療法都沒有規定診斷書要蓋醫師職章，為什麼醫院的「文化習慣」卻要求每張診斷書都要蓋，還要同時印上兩顆章？也不深究萬一上了法庭，主治醫師不認，說那不是我自己蓋的，住院醫師要怎麼辦？
在此希望指出的是，在大型科層組織的環境裡，個人容易為了行政上的「保險」和「安全」，因循過往多數人習慣的方法做事。
於是你常會聽見一些詞，它們共同反映出環境裡無法直接看見的態度和價值觀：「比較安全」、「比較保險」、「要有禮貌」、「尊重老師」、「是的老師」。
這樣的文化，在上下層級之間，有時被稱作「官僚」。
但它不只是官僚，還會造成「準時下班會被同儕視作不認真」、「值班若沒一直待在護理站擔心可能被傳為不認真」…之類的現象。
學術生涯發展，是你追求的嗎？
見實習或住院醫師階段，只要在台大醫院待過一陣子，就能輕易感受到「學術結界」的威力。
不論是誰，如果沒有一顆充滿學術熱忱的心，並未真心向「學」，在裡頭就不易過得舒適。因為結界內部，有太多或顯或隱的力量，獎勵乖巧、學術、尊師重道的人，而將頑皮、不學術、大逆不道之人如我，給推出去。
我曾以為進入寶山後，即使悠遊自在，也能長期吸收日月精華，變得武藝高強。
但沒有這回事。
如果說，台大的主治醫師／住院醫師／醫學生，真的比其它醫院厲害，那主要不是因為它的教學系統好（是好沒有錯）、學習環境佳（是不過勞沒錯）── 更重要的原因，是這座深山營造出「封閉且高壓」的環境。
醫學這條路上，教學系統和學習環境固然重要，但自身的態度與行為，才是決定一位醫師「能力」的關鍵。
對大部分醫生而言，醫學之路是要走一輩子的。你最終會來到多高的海拔，取決於你平常 24 小時，有多少時間花在學習，是否認真一步一腳印向前行。
然而，「潛心學術」的代價非常高，並不適合大部分的人（包含我）。
在醫學生時代，你必須捨棄生涯多元的探索，專心讀書；在住院醫師時期，你必須捨棄準時下班的妄念，在醫院留到很晚，剩下時間不是讀書就是做研究；到主治醫師階段，你必須繼續專心致志，將畢生心力奉獻於研究與看診。
用通俗的話說，追求學術到極致，會讓你沒有其它生活。
如果「醫學」以外的事，對你來說才是自由，那你在台大將難以擁有自由。因為你一有其它生活，就會在學術領域落後比你更認真的同儕。要在激烈的學術環境中生存，你必須全力以赴。
在台大，你唯一的自由，就是學術。
然而，這是大部分人想要的未來嗎？
兩位選擇離開台大的「純血」友人和我分享，說這是一齣「城裡城外」的劇情：
「外面的人都想進來，但我看到的是，裡面薪水低、價值單一。我們很瞭解自己醫院的文化是怎麼回事，所以畢業後，有家計考量或想賺錢發展的，很多都出去了！會留在裡面有一半都是不缺錢的人，你不發薪水給他們，他們一樣留在台大！
台大醫學院的教育設計是為了訓練百分之一的學術頂尖，卻沒有指導大部分的醫生怎麼生活。
待在台大久了，你會 retinopathy，變得也不容易出去。因為台大的病人族群特殊、醫院行事風格都跟人家不一樣。台大事事都按規矩走，你以為這是正常，事實上，這樣的正常才是不正常 ── 因為其它醫院沒有一家這樣做！它們不能這樣做！」
台大醫院，就是這樣一個特別的環境。
有許多令人敬重的前輩身在其中，他們的人生專心致志於學術，也確實在某項疾病的次領域中，佔據國內最後線醫師的角色，甚至國際頂尖。十分令人敬重。
然而，「價值單一」加上「倖存者效應」，也使得其中少部分的人總是「看其它醫院小」。
這些人適應系統、被系統留下，享受體制給他們帶來的福利，習慣讓下面的人幫他們把雜事都打理好。他們批評其它醫院、其他醫師，說台大外面的醫生都在亂搞（並非完全無理），卻未能察覺自身之所以能有「好好做事」的環境，正是奠基於其他醫院、其他醫師的努力。
若不是長庚、部桃，以及其它各家醫院把那麼多病人 case 吃下來，台大有什麼本錢，能夠只看少少的病人，專注學術研究呢？健保要是照著審各醫院的標準在審台大，以某些人「只要我想沒什麼血不能抽」的態度，申報費用早就被砍光光。
專心做研究，確實是我們社會賦予台大的責任。台灣確實需要這樣一間醫院，治好其他人都不能治好的病人 ── 哪怕全台這樣的病人只有一位。
PGY 結束後，我告別台大。臨走時的自我囑咐是：
不管自己未來身在何方，都該感念在心，不被既有視野和認知侷限，忽視自身處境的特殊與尊榮，以免淪為自己曾經不喜歡的樣子。
結語
不小心說太多了。做個總結。
對醫師／醫學生來說，台大醫院確實有它很好的地方。
在台大，你會遇到平均比其它地方更認真的同學、同事們，遇見比其它醫院都更良好的教學與醫療環境。
但在台大工作，若要走得又遠又幸福，你必須非常喜歡學術，並適應它「繁瑣的行政流程」及「追求政治正確的師徒文化」。
別因為台大醫師顧的病人少，就認為他們很閒。也別誤會若待在台大，只要躺平就能升天。
事實上，那些表現耀眼的人，都是在「學術結界」裡，拿自己下班的時間，繼續上班。
給學弟妹的意見是：
我會推薦醫學生或 PGY 去看看。不過如果是長期的職涯規劃，你就需要考量自己是否打從靈魂深處渴望追求學術。
沒有絕對的好，或絕對的不好。
不論城裡城外，但求自在心安。
